ปัญหาสภาพคล่องของโรงพยาบาล
...นพ.วิชัย โชควิวัฒน์
ช่วงสองสามสัปดาห์ที่ผ่านมา มีข่าวเรื่องปัญหาสภาพคล่องของโรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุขออกมาเป็นระยะ โดยบางสื่อพาดหัวรุนแรงว่า
“โรงพยาบาลเจ๊ง” โดยข้อมูลตัวเลขค่อนข้างแกว่งมาก ตั้งแต่มีปัญหาในโรงพยาบาล 2 ร้อยกว่าแห่ง 4 ร้อยกว่าแห่ง จนถึง 7 ร้อยกว่าแห่งข้อมูลที่ค่อนข้างตรงกันซึ่งเป็นข้อน่าสังเกตคือ ปัญหานี้เกิดขึ้นเฉพาะกับโรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น โดยเกิดขึ้นกับโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข คือ โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ในระดับจังหวัดและชุมชนในระดับอำเภอเท่านั้น
ที่จริง ปัญหานี้ไม่ใช่ปัญหาใหม่ แต่เริ่มเมื่อโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อปี 2544 สาเหตุเกิดจากรัฐบาลได้ตัดสินใจเชิงนโยบายที่สำคัญ เพื่อให้โครงการนี้เป็น
“สวัสดิการสังคม” แทนที่จะเป็น “ประชานิยม” นั่นคือมุ่งควบคุมค่าใช้จ่ายมิให้บานปลายเพื่อให้โครงการนี้มีความมั่นคงและยั่งยืนไม่เป็นภาระงบประมาณของรัฐในระยะยาวนโยบายสำคัญที่ว่าก็คือ 1) การเริ่มต้นค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ตัวเลข 1,202 บาทต่อคน เท่านั้น และคงตัวเลขนี้ติดต่อกันถึง 3 ปี โดยนักวิชาการเศรษฐศาสตร์ เช่น ดร.อัมมาร สยามวาลา ชี้ว่า เป็นตัวเลขที่ต่ำเกินไป 2) การตัดสินใจจัดสรรงบประมาณตามจำนวนประชากร 3) การตัดสินใจให้รวมเงินเดือนบุคลากรเงินเหมาจ่ายรายหัวที่ต่ำอยู่แล้วเอาไว้ด้วย เพื่อให้โรงพยาบาลต่างๆ มุ่งแก้ปัญหาเรื่องประสิทธิภาพของโรงพยาบาล
รัฐบาลและทีมงานในกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้นทราบดีว่า ทันทีที่ดำเนินการตามนโยบายเหล่านี้ จะเกิดปัญหาตามมาจนอาจถึงขั้น
“โกลาหล” ทั้งนี้เพราะแต่เดิมการจัดสรรงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขให้แก่โรงพยาบาลต่างๆ ใช้วิธีจัดสรรเป็นก้อน (Global Budget) ตามขนาดและความสามารถของโรงพยาบาล โดยแยกเงินเดือนออกต่างหากเมื่อจะเข้าสู่ระบบใหม่ จะต้องมีโรงพยาบาลจำนวนหนึ่ง
“ขาดทุน” จากสาเหตุต่างๆ กัน โดยเฉพาะโรงพยาบาลในท้องที่ที่มีประชากรในเขตรับผิดชอบน้อย แต่มีขนาดใหญ่ มีบุคลากรมาก ดังนั้น เมื่อเริ่มนโยบายใหม่จึงมีการตั้งงบฉุกเฉิน ขึ้นไว้เป็นวงเงิน 5,000 ล้านบาท เพื่อเตรียมแก้ปัญหาโรงพยาบาลที่ขาดทุน เพราะจะปล่อยให้ล้มละลายไม่ได้ เนื่องจากเป็นโรงพยาบาลของรัฐที่ต้องดำรงอยู่เพื่อบริการประชาชนช่วงสองสามปีแรก เกิดปัญหาขึ้นจริงๆ มีโรงพยาบาลหลายแห่งขาดทุนมาก บางแห่งอยู่ในสภาพ
“ใกล้ล้มละลาย” ซึ่งพบว่ามีสาเหตุใหญ่ๆ 2 ประการ คือ 1) เป็นเพราะสภาพโรงพยาบาลที่ยากที่จะไม่ขาดทุน และมีรายได้จากสวัสดิการข้าราชการกับประกันสังคมน้อย ซึ่งเป็นโรงพยาบาลอำเภอในอำเภอขนาดเล็กที่มีประชากรเบาบาง 2) เป็นเพราะปัญหาการบริหารภายในโรงพยาบาลเอง เช่น ซื้อยาราคาแพงไว้ในสต๊อกมากเกินไปปัญหาข้อแรกนั้นจำเป็นต้องแก้ไขโดยงบฉุกเฉิน ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขได้ตั้งทีมงานเข้าไปวิเคราะห์เหตุผลความจำเป็นเพื่อแยกแยะระหว่างปัญหาข้อแรกและข้อที่สอง ปรากฏว่าปีแรกใช้งบฉุกเฉินเพื่อแก้ปัญหาไปเพียง 3,000กว่าล้านเท่านั้น
หลังจาก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี 2545 ประกาศใช้เมื่อวันที่ 18 พ.ย. 2545มีบทเฉพาะกาลกำหนดให้อำนาจการจัดสรรงบประมาณตามกฎหมายยังคงอยู่กับกระทรวงสาธารณสุขต่อไปอีกสามปี ช่วงนั้นมีการเปลี่ยนปลัดกระทรวง 2 ครั้ง มีผลให้มีการปรับเปลี่ยนนโยบายการจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวในประเด็นสำคัญคือ นอกจากการคิดตามจำนวนประชากรแล้ว ยังคิดตามปริมาณงานของสถานพยาบาลแต่ละแห่งด้วย
ช่วงบทเฉพาะกาล มีปัญหาเรื่องสภาพคล่องในโรงพยาบาลปรากฏเป็นข่าวครึกโครมทุกปี โดยพบว่ามีโรงพยาบาลนับร้อยแห่ง โดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชนระดับอำเภออยู่ในภาวะใกล้ล้มละลาย ขณะเดียวกันก็มีโรงพยาบาลนับร้อยแห่งมีเงินคงเหลืออยู่มากมาย สาเหตุสำคัญเกิดจากหลักเกณฑ์การจัดสรรไม่เหมาะสม มีวิวาทะรุนแรงระหว่างแพทย์ชนบทฝ่ายหนึ่งกับอีกฝ่ายหนึ่งที่สนับสนุนการจัดสรรงบประมาณให้แก่โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป ในสัดส่วนสูง
ช่วงที่นายพินิจ จารุสมบัติ ไปเป็น รมว.สาธารณสุข ได้มีการเปิดเวทีให้ทุกฝ่ายมาพูดกันต่อหน้าหลายรอบ โดยนายพินิจนั่งหัวโต๊ะเป็นประธานเอง จนความจริงปรากฏ ทำให้ต้องมีการปรับหลักเกณฑ์การจัดสรรใหม่ เป็นผลให้ปัญหาต่างๆ ค่อยๆ คลี่คลายลง
ช่วงนั้นใกล้หมดบทเฉพาะกาล ผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุขหลายคนพยายามผลักดันให้นายพินิจ เสนอแก้ไขกฎหมายเพื่อขยายบทเฉพาะกาลออกไป แต่นายพินิจมิได้
“ตกหลุม” นั้น เมื่อพ้นช่วงบทเฉพาะกาลไปแล้ว อำนาจการจัดสรรงบประมาณโครงการจึงผ่านไปอยู่กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งบริหารโดยคณะกรรมการที่มีองค์ประกอบจากหลากหลาย และตัดสินใจบนพื้นฐานข้อมูล ข้อเท็จจริง และเหตุผลทั้งในระดับคณะอนุกรรมการ และคณะกรรมการ เป็นผลให้การจัดสรรงบประมาณเป็นไปอย่างโปร่งใส โดยประกาศบนเว็บไซต์ให้รับรู้ทั่วกันตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ คือ เดือน ต.ค.ของทุกปีมีการปรับปรุงหลักเกณฑ์เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาให้แก่โรงพยาบาลที่อยู่ในฐานะลำบากเป็นระยะๆ เช่น โรงพยาบาลในท้องที่ห่างไกลทุรกันดาร มีประชากรเบาบาง หรือโรงพยาบาลตามชายแดนที่ต้องแบกภาระรักษาคนไข้ที่รอพิสูจน์สัญชาติ หรือคนไข้อพยพข้ามแดนมารับบริการ เป็นต้น ทำให้ปัญหาเรื่องโรงพยาบาลขาดทุนเงียบหายไปหลายปี
จนกระทั่งมาเป็นปัญหา
“อุบัติซ้ำ” อีกครั้งในปีนี้
