ระบบ Solidarity เส้นชัยสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายั่งยืน

โดย...นพ.พีระมน นิงสานนท์ รอง ผอ.สปสช.เขต 1 เชียงใหม่

ความเป็นปึกแผ่นทางสังคม หรือ Solidarity เป็นปัจจัยที่เชื่อมโยงกับความยั่งยืนของระบบสุขภาพทั้งหมด ไม่เฉพาะแค่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเท่านั้น แต่คำว่า “Solidarity” น่าจะเป็นพื้นฐานสำคัญหลักที่ทำให้การดำเนินนโยบายนี้ประสบผลสำเร็จอย่างยั่งยืน

Solidarity ในระบบสุขภาพที่มีส่วนสนับสนุนการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในทางทฤษฎี ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ

1.Horizontal Solidarity เป็นกระบวนการเฉลี่ยความเสี่ยงในด้านการเจ็บป่วย เพื่อให้เกิดการกระจายทรัพยากรตามหลักการ “ดีช่วยป่วย” ที่นำไปสู่การดูแลซึ่งกันและกันในสังคม ลดความเหลื่อมล้ำ โดยทุกคนในสังคมมีส่วนร่วม

2.Vertical Solidarity การจ่ายเงินสมทบเข้าสู่กองทุนหลักประกันสุขภาพ โดยคำนวณอัตราการจ่ายตามรายได้คือ “รายได้มากยิ่งต้องจ่ายมาก” หรือการจัดทำระบบร่วมจ่าย (Co-payment) ที่มีการกำหนดเพดานการร่วมจ่ายสำหรับผู้มีรายได้น้อย และการจ่ายเงินสมทบเข้าสู่กองทุนหลักประกันสุขภาพ โดยผ่านระบบภาษีต่างๆ ด้วยภาษีเงินได้อัตราก้าวหน้าที่ผู้มีรายได้มากต้องมีอัตราคำนวณการจ่ายภาษีที่มากกว่าผู้มีรายได้น้อย

3.National level Solidarity การอุดหนุนงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพต่างๆ โดยรัฐบาล เพื่อทำให้แต่ละกองทุนฯ สามารถจัดสิทธิประโยชน์พื้นฐานด้านสาธารณสุขและการรักษาพยาบาลเพื่อดูแลผู้มีสิทธิได้ใกล้เคียงกัน

จากทฤษฎีข้างต้นนี้ ประเทศที่ดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยเฉพาะประเทศในแถบยุโรปตะวันตก การพัฒนาระบบสาธารณสุขเพื่อให้เกิดการดูแลประชาชนให้เข้าถึงการรักษาพยาบาล ล้วนแต่ผ่านกระบวนการเพื่อสร้างความเป็น Solidarity หรือความเป็นปึกแผ่นทางสังคมทั้งสิ้น เพียงแต่จะมากหรือน้อยเท่านั้น

หากย้อนดูการจัดระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศแถบยุโรปตะวันตก จะพบว่าประเทศเหล่านั้นต่างมีประวัติศาสตร์ของกระบวนการจัดสร้างหลักประกันสุขภาพที่ยาวนาน เริ่มต้นตั้งแต่สมัยปฏิวัติอุตสาหกรรม ต่อเนื่องถึงสมัยสงครามโลกครั้งที่ 1 และ 2 โดยเฉพาะช่วงหลังสงครามโลกที่ประเทศได้รับความเสียหายจากสงครามอย่างหนัก ไม่ว่าคนรวยหรือคนจนต่างได้รับผลกระทบกันทั่วหน้า ซึ่งหากทุกคนไม่ร่วมมือกัน ผู้คนไม่สร้างความเป็นปึกแผ่นทางสังคมขึ้น ประเทศจะไปไม่รอด จึงนำมาสู่จุดเปลี่ยนด้านระบบสุขภาพและระบบประกันสุขภาพ

อาทิ ในช่วงหลังสงครามโลก โรงงานทั้งหลายที่ยังคงเหลืออยู่ มีคนรวยคือเจ้าของโรงงาน และคนจนคือคนงาน และในกลุ่มคนงานก็มีคนจนมากและจนน้อย เพื่อให้โรงงานอยู่รอด ทั้งหมดจึงต้องพึ่งพาอาศัยกัน ดังนั้น เจ้าของโรงงานจึงมีการจัดระบบเพื่อดูแลทุกข์สุขของคนในโรงงานทั้งหมด ซึ่งการจัดระบบสุขภาพจึงเป็นหนทางหนึ่งในการดูแลสวัสดิภาพคนงานเพื่อให้โรงงานอยู่รอดได้ ซึ่งทุกคนต่างเห็นด้วย

สำหรับการจัดระบบสุขภาพที่เกิดขึ้นนี้ ได้เริ่มจากการจัดระบบสุขภาพภายในโรงงานเพื่อดูแลสวัสดิภาพแรงงาน และมีการขยายสู่การจัดระบบสุขภาพชุมชนเพื่อดูแลสวัสดิภาพคนในชุมชนด้วยกัน โดยรัฐบาลกลางมีบทบาทน้อยมาก เป็นระบบที่ใช้เวลาพัฒนาแบบค่อยเป็นค่อยไป

จนกระทั่งนำมาสู่การเป็น “สิทธิขั้นพื้นฐานด้านสุขภาพ” เป็นค่านิยมที่คนในประเทศเห็นร่วมกันว่า การเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียมเป็นสิทธิของบุคคล ก่อให้เกิดการจัดระบบสุขภาพระดับประเทศเพื่อรองรับประชาชนตามมา ทำให้ทุกคนในประเทศสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลและบริการสาธารณสุขได้ ด้วยระบบที่เป็นมาตรฐานการรักษาเดียวกัน สิ่งเหล่านี้ไม่ได้สร้างกันได้ภายใน 1 หรือ 2 ปี แต่ใช้เวลานานมาก

ทั้งนี้ หากพูดถึงประเทศที่เป็นตัวอย่างชัดเจนในเรื่องระบบสุขภาพนี้ คงต้องเอ่ยถึงเบลเยียมอันดับแรกๆ เพราะไม่ว่าจะเป็นคนเบลเยียมเอง หรือแม้แต่ผู้อพยพ ต่างเข้าถึงระบบสุขภาพขั้นพื้นฐานได้เช่นเดียวกันหมด เนื่องด้วยคนในประเทศต่างยอมรับต่อสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสุขภาพที่ทุกคนในประเทศสมควรได้รับ ส่งผลให้มีการพัฒนาจนเกิดระบบหลักประกันสุขภาพของเบลเยียมในปัจจุบัน

จุดเปลี่ยนวิกฤตสำคัญคือช่วงสงครามโลกในยุโรป นับเป็นปัจจัยที่ทำให้คนในสังคมรับรู้ว่า คุณไม่สามารถอยู่ได้ด้วยตัวคนเดียว ไม่ว่าจะรวยแค่ไหน หรือเป็นคนจน คุณยังต้องพึ่งพาคนอื่นๆ ความรู้สึกดังกล่าวที่ผู้คนตระหนัก ส่งผลให้รัฐบาลประเทศต่างๆ เกิดระบบจัดเก็บภาษีอัตราก้าวหน้า เพื่อจัดสวัสดิการในระดับประเทศ รองรับความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นกับบุคคล ทั้งการประกันรายได้ขั้นต่ำ การเข้าถึงการรักษาพยาบาล เบี้ยเลี้ยงชีพยามชราภาพและอื่นๆ ที่ส่งผลให้คนในสังคมอยู่ร่วมกันอย่างเป็นสุข (ก่อนจะมีเรื่องก่อการร้ายจากต่างชาติในช่วงหลังๆ)

โดยคนที่จ่ายภาษีมากจะไม่หวังผลประโยชน์จากสวัสดิการที่รัฐจัดกลับมาว่าจะต้องได้มากกว่า หรือต้องได้รับสิทธิพิเศษที่แตกต่างจากคนที่ไม่ได้จ่ายภาษีหรือจ่ายในอัตราที่น้อยกว่า

สำหรับประเทศไทยนั้น นิยามของคำว่า Solidarity ยังมีความหมายปนเปกับคำว่า “Generosity (ความเอื้อเฟื้อ) หรือ Charity (การกุศล)” ที่ยังเป็นมุมมองช่วยเหลือและสงเคราะห์เป็นหลัก จึงส่งผลให้แนวคิดในระบบสุขภาพยังไม่แรงพอที่จะทำให้เกิดค่านิยมที่มองเรื่องสุขภาพเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของทุกคนได้

เห็นได้จากกรณีการร่วมจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและการลดความเหลื่อมล้ำสิทธิสุขภาพระหว่างกองทุนรักษาพยาบาลที่มักมีปัญหาทุกครั้งเมื่อมีการนำเสนอ ขณะที่กระบวนการพัฒนาระบบสุขภาพในประเทศไทย รัฐบาลกลางยังเป็นผู้มีบทบาทอย่างมาก ขณะที่ประชาชนเป็นผู้คอยรับประโยชน์จากระบบที่รัฐจัดให้

นอกจากนี้ ไทยยังมีระบบหลักประกันสุขภาพ 3 กองทุนใหญ่ที่มีที่มาต่างกันมาก และนับวันรอยแยกระหว่างกองทุนจะเพิ่มมากขึ้น เพราะแต่ละกองทุนต่างมีผู้สนับสนุนและสร้างแนวร่วมของตน ด้วยเหตุนี้ จึงทำให้ความเป็นเอกภาพในระบบสุขภาพของประเทศเป็นไปได้ยาก

ทั้งหมดนี้ไม่ได้มีความคิดว่าจะต้องนำกระบวนการแบบยุโรปมาสร้างความเป็นปึกแผ่นทางสังคม ในเรื่องระบบสุขภาพบ้านเราทั้งหมด เพียงแต่จากประวัติศาสตร์การทำให้เกิดค่านิยมในสิทธิและหน้าที่พื้นฐานด้านสุขภาพในประเทศอาจต้องใช้เวลายาวนาน และจำเป็นต้องก้าวข้ามเรื่องค่านิยมการสงเคราะห์ เพื่อไปให้ถึงแนวคิดเรื่อง Solidarity ของสังคม ซึ่งเป็นส่วนสำคัญทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความยั่งยืนและเป็นมาตรฐานเดียวกัน

หมายเหตุ* อ้างอิง : SOLIDARITY IN HEALTH : REDUCING HEALTH INEQUALITIES IN THE EU