นโยบายจัดซื้อยารวม ประหยัดงบฯ ช่วยผู้ป่วยเข้าถึงยา

โดย...ภก.คณิตศักดิ์ จันทราพิพัฒน์ ผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนระบบบริการยาและเวชภัณฑ์ สปสช.

การจัดซื้อยารวมระดับประเทศเป็นหนึ่งนโยบายบริหารภายใต้ “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ที่มักถูกโจมตีอย่างต่อเนื่อง ทั้งในแง่การลิดรอนสิทธิการรักษาของแพทย์ ผลประโยชน์จากการต่อรองราคาและการจัดซื้อยา

การดำเนินนโยบายนี้เกิดจากปัญหาเข้าไม่ถึงการรักษาของผู้ป่วย แม้ในปี 2545 คนไทยจะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ารองรับ แต่ยังมีผู้ป่วยจำนวนมากไม่สามารถเข้าถึงยาราคาแพงบางชนิดได้ เนื่องจากอัตราการเกิดโรคไม่แน่นอน หน่วยบริการประมาณการปริมาณยาที่ต้องสำรองไว้ได้ยากและต้องใช้งบประมาณในการสำรองยาสูง

สาเหตุจากการเข้าไม่ถึงยาจึงเป็นโจทย์ใหญ่ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ต้องหาทางออกร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้านยา อาทิ ศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี สภากาชาดไทย กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค องค์การเภสัชกรรม เป็นต้น ที่ต้องใช้กลยุทธ์บริหารจัดซื้อยารวมระดับประเทศ รวมถึงวัคซีนที่จำเป็น โดยได้เริ่มในปี 2553 นำไปสู่การพัฒนาระบบกระจายยาที่เพิ่มการเข้าถึงยาของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

มูลค่ายาและเวชภัณฑ์กว่า 7,000 ล้านบาท/ปี (มูลค่าการซื้อยาของประเทศกว่า 1.45 แสนล้านบาท/ปี) ที่ สปสช.ดำเนินการจัดซื้อนั้น หากดูเม็ดเงินแม้จะเป็นจำนวนมาก แต่เมื่อคำนวณอัตราการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ในระบบและการบริหารจัดการทั้งหมดแล้ว เป็นการจัดซื้อเฉพาะรายการยาจำเป็นและมีปัญหาต่อการเข้าถึงที่เป็นไปตามข้อบ่งใช้ที่คณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติรับรองเท่านั้น ซึ่งอยู่ที่เพียงร้อยละ 4.9 ของมูลค่าการบริโภคยาทั้งประเทศ

ดังนั้น ยาที่ สปสช.จัดซื้อที่ผ่านมาจึงมีเพียงกลุ่มยากำพร้าและยาต้านพิษ ยาบัญชี จ.2 ที่เป็นกลุ่มยาราคาแพง ยารักษาโรคเรื้อรังที่ต้องมีระบบจัดการพิเศษให้ผู้ป่วยได้ใช้ยา ได้แก่ ยาต้านไวรัสเอชไอวี น้ำยาล้างไต และวัคซีนป้องกันโรคเท่านั้น ขณะที่รายการยาอื่นๆ ในระบบอีกประมาณร้อยละ 95 (หรืออีกประมาณ 1.39 แสนล้านบาท) ยังคงให้หน่วยบริการเป็นการจัดซื้อเช่นเดิม

หลังจากคณะกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ ได้คัดเลือกยาไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว สปสช.จะนำรายการยาจำเป็นดังกล่าวเสนอต่อบอร์ด สปสช.พิจารณาอนุมัติ เพื่อบรรจุสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แล้วจึงทำแผนงบประมาณรองรับต่อ ซึ่งระหว่างนี้ สปสช.จะประสานงานกับคณะทำงานผู้เชี่ยวชาญกำหนดคุณลักษณะของยาที่จำเป็นต่อการเข้าถึง โดยมีผู้แทนหน่วยงานของรัฐและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจากราชวิทยาลัย แพทย์สาขาที่เกี่ยวข้องเข้าร่วม เพื่อให้ยาและวัคซีนที่จัดซื้อมีคุณภาพแล้วจึงดำเนินการจัดซื้อ

กระบวนการจัดหาและจัดซื้อต่อจากนี้ สปสช.มอบให้องค์การเภสัชกรรม (อภ.) เป็นผู้จัดหา รวมถึงหน้าที่ต่อรองกับบริษัทยาให้ได้ราคาที่เหมาะสมตามคำแนะนำโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) ที่ได้ทำการศึกษาวิจัยคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ก่อน

ขั้นตอนนี้ สปสช.ไม่ได้ยุ่งเกี่ยว การดำเนินนโยบายนี้ของ สปสช.เป็นไปไม่ได้ที่บริษัทยาจะให้ผลประโยชน์ เช่นเดียวกับการพิจารณารายการยาของคณะกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีรองนายกฯ เป็นประธาน คงไม่มีใครสามารถชี้นำเพื่อนำยารายการใดรายการหนึ่งเข้าสู่ระบบเพื่อหาประโยชน์ได้

สำหรับข้อกล่าวหาการจำกัดสิทธิการรักษาของแพทย์นั้น เมื่อดูรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ จะเห็นได้ว่ามีความครอบคลุมและเพียงพอในการรักษาผู้ป่วย แต่หากแพทย์ต้องการใช้ยาใหม่ที่เป็นยานอกบัญชี สามารถนำเสนอต่อคณะกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติเพื่อกำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติได้ และบรรจุสิทธิประโยชน์เบิกจ่ายระบบหลักประกันสุขภาพต่อไป

ในกรณีแพทย์ยืนยันความจำเป็นที่ต้องใช้ยานอกบัญชีที่ยังไม่มีการบรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติ กรณีนี้ สปสช.ได้เปิดช่องเบิกจ่ายค่ายาบางรายการเช่นกัน แต่เป็นไปตามเพดานราคาที่กำหนด เนื่องจากยาบางรายการมีราคาแพงมาก โดยเฉพาะยารักษาโรคมะเร็ง จึงต้องจัดการระบบให้ครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยในระบบบัตรทองได้อย่างทั่วถึง

ขณะเดียวกันยังคุ้มครองความปลอดภัยด้านยาให้กับผู้ป่วยจากยาใหม่ที่ถูกพัฒนาขึ้นและยังไม่มีรายงานทางคลินิกและผลข้างเคียงที่มากพอ

ผลจากนโยบายการจัดซื้อยารวมระดับประเทศสำหรับยารายการที่มีความจำเป็น ซึ่งจัดซื้อปริมาณมากและมีจำนวนสั่งที่แน่นอน บริษัทยาสามารถวางแผนการผลิตและนำเข้าได้ จึงยอมลดราคาต่ำกว่าท้องตลาดมาก ต่างจากการแยกจัดซื้อโดยโรงพยาบาล เท่ากับว่าเป็นการเพิ่มศักยภาพการใช้งบอย่างคุ้มค่า ลดความสูญเสียกรณียาหมดอายุ และจากการพัฒนาระบบการจัดเก็บและกระจายยา ส่งผลให้ประเทศประหยัดงบถึงปีละ 7,000 ล้านบาท

นอกจากนี้ยังลดภาระการจัดหาและจัดซื้อยาที่จำเป็นต่อการเข้าถึงให้กับโรงพยาบาล รวมถึงการแบ่งเบางบประมาณจัดซื้อยาราคาแพงเพื่อดูแลผู้ป่วยจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่จำกัด

ที่สำคัญผลที่เกิดขึ้นยังไม่เทียบเท่ากับการทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาอย่างครอบคลุมและทั่วถึง โดยเฉพาะกลุ่มยากำพร้าและยาต้านพิษที่แม้มีเงินบางครั้งยังจัดซื้อไม่ได้ เนื่องจากเป็นกลุ่มยาที่มีการใช้น้อยมากและไม่ทำกำไร ที่ผ่านมาบริษัทยาจึงผลิตน้อยมากและมีบางรายการไม่ผลิตแล้ว แต่ผู้ป่วยยังจำเป็นต้องใช้ในการช่วยชีวิต แต่การรวมปริมาณจัดซื้อระดับประเทศ ทำให้มีพลังในการจัดหาและจัดซื้อยาเหล่านี้ได้

อย่างไรก็ดี เรื่องนี้กลับถูกคนบางกลุ่มบิดเบือนว่าการที่ สปสช.จัดซื้อยารวมทำให้เกิดการผูกขาด ทั้งที่มูลค่าการจัดซื้อยาอยู่ที่ร้อยละ 4.9 ของมูลค่าการจัดซื้อยาทั้งประเทศ ตัวเลขนี้เรียกไม่ได้ว่าผูกขาดตลาดยา แต่เป็นการจัดซื้อยาในกลุ่มที่จำเป็นเพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อประเทศและผู้ป่วยภายใต้งบที่มีจำกัด

พูดง่ายๆ คือ ถ้าไม่ซื้อยารวม ยาบางรายการก็ไม่สามารถที่จะซื้อ และบางรายการก็จะได้ในราคาที่แพง สิ้นเปลืองงบประมาณประเทศไปโดยใช่เหตุ

สิ่งที่ยืนยันได้เป็นอย่างดีก็คือ เมื่อ คตร.ได้ตรวจสอบการใช้จ่ายงบบัตรทองและให้ยุติการดำเนินงานที่ยังมีความเห็นไม่ตรงกัน หนึ่งในนั้นคือให้ สปสช.ยุติการทำหน้าที่จัดซื้อยารวมไว้ก่อน แต่ต่อมา คสช.โดย คตร.ก็ได้อนุมัติเมื่อวันที่ 12 ก.ย. 2558 ให้ สปสช.ดำเนินการจัดหายา วัคซีน และเวชภัณฑ์ผ่าน อภ. เพื่อไม่ให้เกิดผลเสียหายต่อระบบสาธารณสุขในภาพรวมของประเทศ

ก่อนที่จะมีคำสั่งมาตรา 44 ที่ 37/2559 วันที่ 5 ก.ค. 2559 ให้ สปสช.ทำหน้าที่จัดหายา วัคซีน และเวชภัณฑ์ได้เหมือนเดิม นั่นก็เป็นเพราะตระหนักว่าการให้ยุติชั่วคราวได้สร้างผลกระทบต่อการให้บริการสาธารณสุขอย่างไรและกระทบต่อผู้ป่วยอย่างไร