ชะตากรรมของโอบามาแคร์

โดย...นายแพทย์วิชัย  โชควิวัฒน

ขณะนี้ผลงานปฏิรูประบบประกันสุขภาพของโอบามาที่เรียกกันทั่วไปว่า “โอบามาแคร์” กำลังอยู่ในภาวะ “ลูกผีลูกคน” เพราะประธานาธิบดี โดนัลด์ ทรัมป์ ประกาศตั้งแต่ระหว่างหาเสียงว่า จะล้มระบบนี้ถ้าได้รับเลือกตั้ง และหลังได้รับเลือกตั้งก็มีการเคลื่อนไหวของสมาชิกสภาคองเกรส ฝ่ายรีพับลิกัน เพื่อล้มกฎหมายนี้แล้ว แต่จะล้มได้หรือไม่ยังต้องติดตามต่อไป

เพื่อให้สามารถติดตามเรื่องนี้อย่างเข้าใจ เบื้องต้นจะต้องรู้จักโอบามาแคร์เสียก่อน

โอบามาแคร์ คือ กฎหมายปฏิรูประบบประกันสุขภาพของสหรัฐ ซึ่งผ่านรัฐสภาเมื่อต้นปี 2553 หลังจากมีความพยายามมาอย่างยาวนาน ตั้งแต่สมัยประธานาธิบดี บิล คลินตัน ซึ่งดำรงตำแหน่งอยู่สองสมัย 8 ปีเต็ม ระหว่าง พ.ศ. 2536-2544 แต่ทำไม่สำเร็จ เพราะระบบบริการสุขภาพของสหรัฐอยู่ภายใต้อิทธิพลของระบบประกันเอกชน ธุรกิจยา ธุรกิจโรงพยาบาล และสมาคมวิชาชีพต่างๆ ซึ่งได้ประโยชน์อย่างมากจากระบบ ทำให้เกิดปัญหาใหญ่ 3 ประการได้แก่

1) ค่าใช้จ่ายในระบบบริการสุขภาพสูงที่สุดในโลก นั่นคือ สูงถึงร้อยละ 17.9 ของจีดีพี ขณะที่ของญี่ปุ่น ใช้เงินราวร้อยละ 9.6 ของจีดีพี และของไทยเพียงร้อยละ 4.6  2) ยังมีประชาชนอเมริกันราว 40-50 ล้านคน ไม่มีประกันสุขภาพ เมื่อเจ็บป่วยจึงต้องจ่ายเอง ถ้าจ่ายไม่ไหวก็ต้องรับบริการแบบ “อนาถา” หรือรอวันตาย 3) กรมธรรม์ประกันสุขภาพอาจไม่ครอบคลุมโรคร้ายที่เป็น ดังอดีตประธานาธิบดีคลินตันช่วงหาเสียงเลือกตั้งได้กล่าวถึงโศกนาฏกรรมของคนอเมริกันจำนวนไม่น้อยที่จ่ายเบี้ยประกันสุขภาพมาอย่างต่อเนื่อง เมื่อป่วยเข้าโรงพยาบาลพบว่าเป็นมะเร็ง ก็เสมือนได้รับคำพิพากษาประหารชีวิตฉบับแรก และเมื่อพบว่ากรมธรม์ของตนไม่ครอบ คลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคมะเร็งที่เป็น ก็เสมือนได้รับคำพิพากษาประหารชีวิตฉบับที่ 2

คลินตัน ใช้เวลา 8 ปีเต็มในตำแหน่งประธานาธิบดีพยายามแก้ปัญหานี้แต่ไม่สำเร็จ แม้จะมอบให้ภริยา คือ ฮิลลารี คลินตัน เป็นผู้ผลักดันเรื่องนี้ ก็ไม่สามารถผลักดันให้รัฐสภาออกฎหมายให้เกิดการปฏิรูปได้ เพราะไม่สามารถฝ่าด่านในรัฐสภาสหรัฐซึ่งเต็มไปด้วยล็อบบี้ยิสต์ของกลุ่มผลประโยชน์ต่างๆ

ช่วง 8 ปี ของประธานาธิบดี จอร์จ ดับเบิลยู.บุช ไม่สนใจทำเรื่องนี้ เพราะเป็นฝ่ายรีพับลิกัน ไม่ทุกข์ร้อนกับปัญหานี้ จนมาถึงสมัยประธานาธิบดี บารักโอบามา ซึ่งเข้าดำรงตำแหน่งเมื่อต้นปี 2552 โอบามา จริงจังกับเรื่องนี้มาก พยายามผลักดันจนสภาผู้แทนราษฎรผ่านร่างกฎหมาย “บริการสุขภาพที่จ่ายไหวสำหรับอเมริกา” (Affordable Health Care for America Act) เมื่อ 7 พ.ย. 2552 แต่ด้วยคะแนนเฉียดฉิว 220 ต่อ 215 ส่งให้วุฒิสภาพิจารณาต่อไป

ระบบรัฐสภาของสหรัฐมีความซับซ้อนมาก แทนที่วุฒิสภาจะหยิบยกร่างกฎหมายที่ผ่านการพิจารณาของสภาผู้แทนราษฎรมาพิจารณาให้การรับรองหรือไม่รับรอง กลับหยิบร่างกฎหมายอีกฉบับหนึ่งขึ้นมาพิจารณา โดยมีการต่อสู้กันอย่างถึงพริกถึงขิง เพราะฝ่ายรีพับลิกันคัดค้านหลักการของเรื่องนี้ในประเด็นที่มีการ “บังคับบุคคลให้ประกัน” (Individual Man date) โชคไม่ดีของฝ่ายเดโมแครต เพราะวุฒิสมาชิกเอดเวิร์ด เคนเนดี้ ซึ่งเป็นวุฒิสมาชิกคนสำคัญที่ผลักดันเรื่องนี้มายาวนานเสียชีวิตลงระหว่างนั้น แต่ในที่สุดวุฒิสภาก็ผ่านร่างกฎหมายออกมา แต่เป็นอีกฉบับหนึ่ง คือ “พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลที่จ่ายไหว” (Patient Protection and Affordable Care Act)

การที่วุฒิสภาผ่านร่างกฎหมายเรื่องเดียวกันออกมาคนละฉบับ สภาผู้แทนราษฎรมี 2 ทางเลือก คือ 1) เปิดประชุมร่วมระหว่าง 2 สภา เพื่อปรับปรุงร่างกฎหมายก่อนรับรอง หรือ 2) สภาผู้แทนยอมรับร่างกฎหมายของวุฒิสภา ช่วงนั้น เสียงในวุฒิสภาก้ำกึ่งกันมาก หากเลือกทางแรก เมื่อปรับปรุงร่างกฎหมายแล้วต้องส่งกลับไปให้วุฒิสภาพิจารณาเห็นชอบอีกรอบ จึงมีความเสี่ยงที่จะถูกคว่ำ ในที่สุดสภาผู้แทนเลือกทางที่สอง คือ รับรองร่างกฎหมายของวุฒิสภาโดยมีเงื่อนไขให้มีการออกกฎหมายเพิ่มเติมอีก 1 ฉบับ เพื่อเติมเต็มสาระสำคัญ คือ ร่างกฎหมาย “สมานฉันท์บริการสุขภาพและการศึกษา” (Health Care and Education Reconciliation Act) โดยร่างกฎหมายฉบับของวุฒิสภาผ่านการเห็นชอบของสภาผู้แทนราษฎรด้วยคะแนนหวุดหวิด 219 ต่อ 212 เสียง เมื่อวันที่ 21 มี.ค. 2553 โดยโอบามา ต้อง “ออกแรง” ชี้แจงสมาชิกสภาคองเกรสอย่างเต็มที่ และได้ลงนามใน พ.ร.บ.ฉบับนี้เมื่อ 23 มี.ค. ส่วนกฎหมายอีกฉบับของสภาผู้แทนราษฎร วุฒิสภาให้ความเห็นชอบเมื่อ 25 มี.ค. และโอบามาลงนามเมื่อวันที่ 30 มี.ค. 2553

สาระสำคัญของกฎหมายฉบับนี้ ได้แก้ไขปัญหาใหญ่ของระบบประกันสุขภาพของสหรัฐ ได้แก่ 1) ห้ามบริษัทประกันปฏิเสธผู้เอาประกันที่มีโรคประจำตัว โดยต้องกำหนดอัตราเบี้ยประกันมาตรฐานเดียวในแต่ละกลุ่มอายุและท้องที่ และไม่แบ่งแยกเพศ ยอมให้เพิ่มเบี้ยประกันได้เฉพาะผู้ที่สูบบุหรี่ 2) กำหนดมาตรฐานสิทธิประโยชน์ขั้นต่ำที่ต้องครอบคลุม มิให้เกิดกรณีพบว่าผู้ป่วยเป็นโรคร้ายแล้ว กรมธรรม์ไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายเหมือนที่เคยเกิดขึ้น และ 3) บังคับให้ทุกคนต้องมีประกัน โดยรัฐจ่ายเงินอุดหนุนให้แก่คนที่มีรายได้น้อยตามระดับรายได้ คนยากจนมากรัฐจ่ายให้มาก ยากจนน้อยจ่ายให้ลดหลั่นลงตามอัตราที่กำหนด

สหรัฐมีระบบสวัสดิการด้านรักษาพยาบาลอยู่เดิม 2 ระบบใหญ่ คือ ระบบสวัสดิการสำหรับผู้สูงอายุ 65 ปี ขึ้นไป (Medicare) และสวัสดิการสำหรับผู้มีรายได้น้อย (Medicaid) ทั้งสองระบบใช้เงินงบประมาณมหาศาล ระบบใหม่ของโอบามาต้องใช้งบประมาณอีกก้อนใหญ่ แต่ “โดนใจ” ประชาชนจำนวนไม่น้อย จึงกระทบต่อฐานเสียงของรีพับลิกัน ทำให้มีการคัดค้านอย่างเอาเป็นเอาตายมาตั้งแต่ต้น

ฝ่ายรีพับลิกันสร้างวาทกรรม เรียกแผนปฏิรูปของโอบามาในเรื่องนี้ว่า “โอบามาแคร์” ในลักษณะ “เสียดเย้ย” (Satire) ว่าเป็นระบบที่ให้การดูแล “แบบโอบามา” บ่งนัยว่าเป็นมาตรฐานต่ำ คำคำนี้ตั้งต้นด้วยเจตนาดูแคลน แต่กลับกลายเป็นคำที่คนทั่วไปยอมรับ เพราะเข้าใจง่าย และโอบามาก็เป็นประธานาธิบดีที่ทั่วโลกให้การยอมรับนับถือไม่น้อย ในสหรัฐเองโอบามาก็ได้รับเลือกเป็นประธานาธิบดีสมัยที่สอง และโอบามาแคร์ก็กลับเป็นผลงานโดดเด่น (Signature Project) ของโอบามา ฝ่ายรีพับลิกันจึงตั้งใจล้มนโยบายนี้มาตั้งแต่ต้น และเมื่อการเมืองสหรัฐเปลี่ยนขั้ว ทรัมป์ได้รับเลือกเป็นประธานาธิบดี แม้แท้จริงแล้วทรัมป์ก็มิใช่คนที่คนในพรรคนิยมชมชอบมาแต่ต้น แต่เขาก็เป็นรีพับลิกัน

ฉะนั้น โอบามาแคร์จึงเป็นเหยื่อชิ้นแรกๆ ที่จะต้องถูกบดขยี้