สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการบนทางแพร่ง

โดย...นพ.วิชัย โชควิวัฒน

การที่กระทรวงการคลังมีความพยายามที่จะปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นเรื่องถูกต้อง เพราะเป็นระบบที่ประสิทธิภาพต่ำ ดูแลประชาชนราว 5 ล้านคน แต่ใช้เงินในปี 2559 ถึง 7.1 หมื่นล้านบาท คิดแล้วแพงกว่าระบบบัตรทองถึง 4-5 เท่าตัว และมีแนวโน้มว่าจะแพงขึ้นเรื่อยๆ เพราะไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายที่บานปลายไปเรื่อยๆ ได้

การที่กระทรวงการคลังคิดที่จะใช้บริการของบริษัทประกันเอกชนเป็นความคิดที่ผิด เพราะจะทำลายทั้งสวัสดิการที่ข้าราชการจะพึงได้รับ และทำลายระบบบริการสุขภาพภาครัฐลงทั้งระบบ หนทางเลือกนี้แน่นอนว่าจะทำให้เกิดการเผชิญหน้าระหว่างบริษัทประกัน กับผู้มีสิทธิในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล และสถานพยาบาลทั่วประเทศ เพิ่มความเครียดและความทุกข์ให้แก่ทุกฝ่ายอย่างแน่นอน

ทางเลือกดังกล่าวนี้จึงเป็นทางเลือกที่ไม่ถูกต้องและโหดร้าย ถ้ากระทรวงการคลังดึงดันที่จะเดินหน้า ก็จะเกิดการต่อต้านรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ

แล้วมีทางเลือกอื่นหรือไม่

คำตอบ คือ มี 4 ทางเลือก ได้แก่ 1) กรมบัญชีกลางทำเองต่อไป โดยรื้อปรับระบบ เพิ่มคน เพิ่มอุปกรณ์ในการตรวจสอบให้มากขึ้น 2) ตั้งหน่วยงานอิสระขึ้นมาดูแลเป็นการเฉพาะ 3) โอนให้ประกันสังคมดูแล และ 4) โอนให้ สปสช.ดูแล

ทางเลือกที่หนึ่ง กรมบัญชีกลางทำเองต่อไป วิธีการนี้มีโอกาสประสบความสำเร็จน้อย ด้วยเหตุผลสำคัญ 3 ประการ คือ 1.ความเป็นระบบราชการซึ่งทั้งประสิทธิผลและประสิทธิภาพต่ำลงเรื่อยๆ ประสิทธิผลต่ำ เพราะแทนที่จะดำเนินตามพระปฐมบรมราชโองการของพระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดชที่ทรงประกาศว่า “เราจะครองแผ่นดินโดยธรรม เพื่อประโยชน์สุขแห่งมหาชนชาวสยาม” ระบบราชการปัจจุบันมุ่งทำงานเพียงเพื่อให้ถูกระเบียบและกฎหมาย เพื่อความปลอดภัยและ “เพื่อประโยชน์สุข” ของข้าราชการเองเป็นหลัก

2.ความเป็นระบบราชการที่อยู่ภายใต้อำนาจทางดิ่ง นอกจากไม่มีหลักประกันเรื่องประสิทธิผลและประสิทธิภาพแล้ว ยังอาจเกิดฉ้อฉลได้โดยง่าย และยากที่จะมีผู้กล้าหาญยืนหยัดทำในสิ่งที่ถูกต้อง ดังกรณียากลูโคซามีนที่กระทรวงการคลังเดินหน้ามาถูกทางแล้ว เมื่อถูกต่อต้านจากกลุ่มผลประโยชน์ ก็ “เลี้ยวกลับ” ดื้อๆ

3.ข้าราชการกรมบัญชีกลางมี “ผลประโยชน์ทับซ้อน” (Conflict of Interest) อย่างชัดแจ้ง เพราะอยู่ภายใต้ระบบโดยตรง ทำให้เกิดการเพิ่มสิทธิต่างๆ และไม่ยอมปรับลดสิทธิและราคาต่างๆ ลง เพราะตนเองได้ประโยชน์โดยตรง

ดังนั้น แม้จะเพิ่มคน เพิ่มเครื่องมืออุปกรณ์ลงไปอีกเท่าไร ก็ยากที่จะเกิดการปฏิรูป (Reform) หรือการรื้อปรับระบบ (Re-engineering) ขึ้นได้จริง

ทางเลือกที่สอง การตั้งหน่วยงานใหม่ที่เป็นอิสระคล้าย สปสช.ขึ้นมาบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการโดยตรง โดยอาจให้ขึ้นตรงกับกระทรวงการคลัง วิธีนี้จะเพิ่มหลักประกันว่าจะเกิดการปฏิรูประบบขึ้นได้มากกว่าให้กรมบัญชีกลางบริหารต่อไป แต่จะต้องลงทุนสูง และขัดกับนโยบายลดขนาดของภาครัฐลง เพราะต้องตั้งหน่วยงานขึ้นใหม่ ข้อสำคัญมีความเสี่ยงว่าจะไม่สามารถสร้างองค์กรที่มีธรรมาภิบาลสูงอย่าง สปสช. ซึ่งได้รางวัลกองทุนดีเด่นจากองค์กรภาครัฐติดต่อกันมาแล้ว 8 ปีซ้อน บางปีได้มากกว่าหนึ่งรางวัล และบางปีได้รางวัลจากองค์กรภาคประชาสังคมด้วย

สปสช.สามารถใช้เงินอย่างจำกัดมาก แต่สามารถบริหารได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด ใช้เงินดูแลคนในระบบได้ถูกกว่าระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการถึง 4-5 เท่า ถูกกว่าระบบประกันสังคม และยังมีการพัฒนาทั้งระบบสิทธิประโยชน์และระบบบริการอย่างต่อเนื่องจนหลายอย่างเหนือกว่าสวัสดิการข้าราชการ ทั้งๆ ที่ใช้เงินน้อยกว่ามากมาย

ตอนเริ่มต้น สปสช.ใช้เงินเพียงคนละ 613 บาท/ปี ขณะที่ตอนนั้นประกันสังคมใช้เงิน 1,250 บาท/ปี โดยที่ สปสช.ให้บริการมากกว่าประกันสังคมหลายอย่าง นั่นคือ เงินเหมาจ่ายคนละ 1,250 บาท/ปีของประกันสังคมไม่ครอบคลุมค่าคลอด ทันตกรรม เจ็บป่วยจากการทำงาน และไม่ดูแลด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ข้อสำคัญประกันสังคมดูแลคนวัยทำงาน ซึ่งเจ็บป่วยน้อยกว่า

ขณะที่ สปสช.ดูแลทั้งเด็กและคนสูงอายุ ซึ่งเจ็บป่วยมากกว่าด้วย นอกจากนั้น สปสช.ยังมีการพัฒนาระบบบริการ เช่น การดูแลผู้ป่วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น มะเร็ง ฮีโมฟีเลีย ผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจ ตลอดจนการจัดหายากำพร้า การสร้างระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ระบบให้คำปรึกษาสายด่วน 1330 ฯลฯ

การที่ สปสช.ทำได้เช่นนั้น เพราะมีคนอย่าง นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ซึ่งทุ่มเททั้งชีวิต ศึกษาเตรียมการมานานนับสิบปี สร้างทีมงาน สร้างอุดมการณ์ และสร้างวัฒนธรรมองค์กร กล้าต่อสู้กับความฉ้อฉล และไม่ชอบมาพากลต่างๆ องค์กรจึงเข้มแข็งได้เช่นนั้น ปัจจุบันยากจะหาคนอย่าง นพ.สงวน และทีมงานที่จะมาสร้างองค์กรใหม่ได้เช่นนั้น

ทางเลือกที่สาม โอนให้ประกันสังคมดูแล เพราะประกันสังคมมีประสบการณ์อยู่บ้าง แต่ไม่ใช่ทางเลือกที่ดี เพราะ 1.ยังเป็นระบบราชการและมีปัญหาเรื่องธรรมาภิบาล 2.“ผลประกอบการ” ของประกันสังคมต่ำกว่า สปสช.อย่างชัดเจน และ 3.ต้องแก้กฎหมายให้ประกันสังคมสามารถรับงานนี้ไปทำได้

ทางเลือกที่สี่ โอนให้ สปสช.ดูแล วิธีนี้น่าจะดีที่สุด เพราะ (1) สปสช.น่าจะมีความพร้อมที่จะรับงานนี้ นอกจากเพราะผลงานที่ผ่านมาเป็นที่ประจักษ์ชัดเจน และการดูแลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการก็เป็นงานลักษณะเดียวกัน

(2) สปสช.เคยรับโอนสวัสดิการรักษาพยาบาลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) มาดูแลแล้ว สามารถทำได้ดี ตั้งแต่ปีแรก คือ พ.ศ. 2557 สามารถลดค่าใช้จ่ายลงจากปีละ 6,000 ล้านบาท เหลือเพียง 4,000 ล้านบาท โดยนอกจากพนักงานของ อปท.จะได้รับสิทธิประโยชน์ตามที่เคยได้รับทุกประการแล้ว ยังได้สิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้นจากระบบของบัตรทองด้วย (3) พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เปิดช่องให้ทำได้อยู่แล้ว ไม่ต้องแก้ไขกฎหมาย เพียงออกเป็นพระราชกฤษฎีกาเหมือนที่ สปสช.รับโอนสวัสดิการรักษาพยาบาลของพนักงาน อปท.มาดูแลเมื่อ พ.ศ. 2557

สิ่งเดียวที่จะเป็นอุปสรรค คือ มายาคติของบางกลุ่มบางคนที่มองว่าคุณภาพบริการในระบบบัตรทองด้อยกว่าสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งไม่เป็นความจริง เพราะแท้จริงแล้ว สิ่งที่แตกต่างกัน คือ สิทธิในเรื่องห้องพิเศษ และสิทธิในการเลือกไปรับบริการที่ไหนก็ได้ ไม่เกี่ยวกับเรื่องคุณภาพบริการ ซึ่งหากโอนให้ สปสช.บริหารสิทธิต่างๆ เหล่านี้ก็ยังคงเดิมเหมือนที่ สปสช.เคยรับโอนสวัสดิการพนักงาน อปท.มาดูแลแล้ว โดยกำหนดให้ได้รับสิทธิเต็มตามที่เคยมีอยู่ทุกประการ บวกด้วยสิทธิของระบบบัตรทอง เช่น การได้รับสิทธิค่าเสียหายเบื้องต้นจากการรับบริการตามมาตรา 41 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และสิทธิจากระบบการให้คำปรึกษาสายด่วน 1330 เป็นต้น

ถ้ากระทรวงการคลังไม่เลือกหนทางนี้ ก็จะต้องตอบให้ชัดเจนว่าเพราะอะไร