มีเรือดีดีไม่ขี่ข้าม จะเอาเรือรั่วน้ำมาข้ามขี่

โดย...นายแพทย์วิชัย  โชควิวัฒน

ความคิดที่จะให้บริษัทประกันเข้ามาบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ก็คือการ “เอาเรือรั่วน้ำมาข้ามขี่” ยากจะไปถึงฝั่งได้ ผู้โดยสารอาจต้องมาช่วยวิดน้ำออกจากเรือ ดีไม่ดีเรือจมก่อนถึงฝั่ง

ดูสหรัฐเป็นตัวอย่าง สมัยอดีตประธานาธิบดี บิล คลินตัน กับอัลกอร์รณรงค์หาเสียงเลือกตั้งเป็นประธานาธิบดีสมัยแรก พิมพ์นโยบายหาเสียงออกมาเป็นหนังสือขนาดพ็อกเกตบุ๊กเล่มหนึ่งชื่อ “ประชาชนต้องมาก่อน” (Put the People First) เล่าประสบการณ์คนไข้ที่มีประกันสุขภาพในสหรัฐ ส่งเบี้ยประกันราคาสูงมาเป็นประจำทุกปี ป่วยเข้าโรงพยาบาลหมอวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเท่ากับถูกคำพิพากษาประหารชีวิตฉบับแรก พอจะใช้สิทธิประกันสุขภาพ โรงพยาบาลแจ้งว่ากรมธรรม์ไม่คุ้มครองโรคที่เป็น จึงเท่ากับโดนคำพิพากษาประหารชีวิตฉบับที่สอง

โศกนาฏกรรมเช่นนี้เกิดกับคนอเมริกันจำนวนมาก คลินตันกับอัลกอร์ จึงประกาศนโยบายปฏิรูประบบประกันสุขภาพของประเทศ แต่หลังได้รับตำแหน่งประธานาธิบดีติดต่อกันสองสมัยทำไม่สำเร็จ แม้จะมอบให้ฮิลลารี คลินตัน เข้าไปจับงานนี้ สาเหตุเพราะระบบของสหรัฐ บริษัทประกันเอกชนเข้มแข็งมาก ประกันสุขภาพในสหรัฐมีเบี้ยประกันก้อนโต อยู่ในมือเอกชนเสมือนอ้อยเข้าปากช้าง แม้ประธานาธิบดีคลินตันจะดำรงตำแหน่งติดต่อกันสองสมัย ก็ดึงอ้อยออกจากปากช้างไม่สำเร็จ เหมือนกรณีเมืองไทย ตอนร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มีความพยายามจะดึง พ.ร.บ. ผู้ประสบภัยจากรถเข้ามารวม ก็ถูกต่อต้านอย่างเอาเป็นเอาตายจากบริษัทประกัน

หลายปีก่อนเกิดระบบบัตรทอง ระหว่างการศึกษาวิจัยและเตรียมการอย่างเป็นขั้นตอน นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้มีบทบาทสำคัญในการสร้าง “ตำนานบัตรทอง” ในประเทศไทย ได้จัดประชุมใหญ่ขึ้นที่โรงแรมแห่งหนึ่ง เชิญ “หม่อมเต่า” คือ ม.ร.ว.จัตุมงคล โสณกุล ปลัดกระทรวงการคลัง ไปปาฐกถานำ หม่อมเต่าพูดสั้นๆ ผู้เขียนจำได้ติดหูว่าเรื่องนี้ถ้าจะทำ อย่าเอาประกันเอกชนเข้ามา เพราะเขาจะเอาเงินไปเป็นค่าบริหารจัดการ 50%

คำเตือนของหม่อมเต่า บวกกับประสบการณ์ตรงจากความผิดพลาดร้ายแรงกรณี พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถและประสบการณ์จาก “ระบบราชการ” ของประกันสังคม เมื่อ “หน้าต่างแห่งโอกาส” เปิด ในการร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 จึงกำหนดให้มีหน่วยบริหารที่มีลักษณะเป็นองค์การมหาชน คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งโชคดีของประเทศไทย ที่ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้เข้าไปเป็นผู้บริหารช่วงห้าปีแรก สามารถสร้างองค์กร สร้างทีมงาน และสร้างวัฒนธรรมองค์กรจนเข้มแข็ง สามารถบริหารระบบบัตรทองได้อย่างมีธรรมาภิบาลสูงยิ่งในทุกมิติ คือ (1) เกิดประโยชน์สุขของประชาชน (2) เกิดผลสัมฤทธ์ิต่อภารกิจของรัฐ  (4) ไม่มีขั้นตอนการปฏิบัติงานเกินความจำเป็น (5) มีการปรับปรุงภารกิจให้ทันต่อสถานการณ์ (6) ประชาชนได้รับการอำนวยความสะดวก และ
ได้รับการตอบสนองความต้องการ (7)  มีการประเมินผลการปฏิบัติงานอย่างสม่ำเสมอ

บทพิสูจน์สำคัญคือ สปสช.ได้รับรางวัลการบริหารกองทุนดีเด่นติดต่อกันมาทุกปี ปีนี้เป็นปีที่ 8 แล้ว แม้จะถูก สตง.และ คตร. เข้าไปพยายามทุบทำลาย แต่ก็ยังยืนหยัดมาได้ และได้รับรางวัลอีก รวมทั้ง พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา ยังตัดสินใจใช้อำนาจตามมาตรา 44 ออกคำสั่งแก้ปัญหาหลายปัญหาให้ด้วย

ดังนั้น ถ้ากระทรวงการคลังต้องการแก้ปัญหาเรื่องสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการให้ได้ผล แทนที่จะใช้บริการบริษัทประกันเอกชนแบบคนสิ้นคิด ก็ควรจะหันมาใช้บริการของ สปสช. อย่างที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เคยใช้ได้ผลดีมาแล้ว

ขอยืนยันว่า สปสช. นี้แหละคือ “เรือดีดีให้ขี่ข้าม”

อปท.เคยมีปัญหาหนักอกคล้ายคลึงกับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และทนมาได้จนถึงปี 2556 ตอนนั้นมีปัญหาใหญ่ๆ คือ ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเรื่อยๆ จนถึง 6,000 ล้านแล้ว ค่าใช้จ่ายต่อหัวก็ระดับน้องๆ สวัสดิการข้าราชการเพราะใช้ระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” และไปได้ทุกที่เหมือนกัน ยิ่งกว่านั้น อปท.ราว 7,800 แห่ง ต่างคนต่างบริหาร ทำให้บางแห่งประสบปัญหาไม่มีเงินจ่าย เมื่อมีคนไข้บางรายต้องเสียค่าใช้จ่ายสูงเป็นล้าน เกิดปัญหาเป็นลูกโซ่ โรงพยาบาลบางแห่งไม่อยากรักษาเพราะกลัวเก็บเงินไม่ได้ ในที่สุด อปท.จึงพร้อมใจกันหันมาพึ่ง สปสช. ให้ช่วยบริหาร

โชคดี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มองการณ์ไกล มุ่งสร้างระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศให้เป็นระบบเดียวอยู่แล้ว จึงเขียนไว้ในมาตรา 9 ให้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของ อปท. สามารถโอนให้ สปสช.บริหารได้โดยไม่ต้องแก้กฎหมายระดับ พ.ร.บ. เพียงออกเป็นพระราชกฤษฎีกาเท่านั้น สปสช. จึงเข้าไปบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลของ อปท. ตั้งแต่ปี 2557 เป็นต้นมา

ได้ผลชัดเจน พอถึงสิ้นปีมีการสรุปผล ปรากฏว่าด้วยการบริหารแบบ “มืออาชีพ” และมีธรรมาภิบาลสูง ค่าใช้จ่ายลดจาก 6,000 ล้าน เหลือเพียง 4,000 ล้าน เงิน 2,000 ล้านที่เหลือไม่เข้ากระเป๋าใคร เหมือน พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถ แต่ อปท.สามารถนำไปใช้เพื่องานพัฒนาได้ทั้งหมด

นอกจากประหยัดเงินได้ก้อนโตแล้ว ยังเกิดผลดีอีกหลายประการ คือ (1) เจ้าหน้าที่ของ อปท. นอกจากได้สิทธิทั้งหมดของเดิมแล้ว ยังได้สิทธิเพิ่มจากระบบบัตรทอง เช่น สิทธิได้รับค่าเสียหายเบื้องต้นตามมาตรา 41 กรณีตาย หรือพิการที่เข้าเงื่อนไข (2) ค่าบริหารจัดการที่จ่ายให้ สปสช. เฉลี่ยแห่งละ 7,000 กว่าบาทเท่านั้น เท่ากับจ้างคนจบปริญญาตรีหนึ่งคนมาทำงานแค่ครึ่งเดือน (3) สปสช.พบกรณีใช้สิทธิซ้ำซ้อนจากพนักงานทั้งหมด 8 แสนเศษ ถึง 1.3 แสน (นี่คือประเด็นใหญ่ที่เป็นปัญหาหนักอกของสวัสดิการข้าราชการ ที่กรมบัญชีกลางดูจะไม่มีปัญญาแก้ไข)

ตัวอย่างของจริงมีให้เห็นชัดๆ อยู่แล้ว กระทรวงการคลังจะช้าอยู่ไย ถ้าสุจริตจริง อยากแก้ปัญหาจริง ก็ไม่ควรลังเล ไม่เช่นนั้นอาจถูกมองว่าพะว้าพะวังเพราะหวังเงินทอนจากบริษัทประกัน

ถ้าจะใช้บริการจาก สปสช.มาตรา 9 ของ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ก็เปิดกว้างให้เดินเข้ามาได้อย่างสง่าผ่าเผยอยู่แล้ว

อย่าลืมว่า ถ้าไม่แก้ปัญหาวันนี้ก็รอไม่ได้นาน เพราะรัฐธรรมนูญ 2559 ที่ผ่านประชามติไปแล้ว และน่าจะมีผลบังคับใช้ในเดือน พ.ย.นี้ ได้กำหนดไว้ในบทเฉพาะกาลมาตรา 258 ข้อ ช. (4) ให้ต้อง “ปรับระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนได้รับสิทธิและประโยชน์จากการบริหารจัดการ และการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ และสะดวกทัดเทียมกัน”