รื้อค่ารักษาข้าราชการ ประกันต้องมีประสิทธิภาพ

โดย...วารุณี อินวันนา

การนำระบบประกันเข้ามาบริหารจัดการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ ที่ปัจจุบันใช้งบประมาณสูงถึง 6.5 หมื่นล้านบาทนั้น ถือว่าเป็นการปฏิรูปค่ารักษาพยาบาลข้าราชการครั้งใหญ่ ที่นอกจากจะช่วยควบคุมวงเงินค่ารักษาไม่ให้โป่งมากไปกว่านี้ ยังช่วยแก้ปัญหาการทุจริตเบิกค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการบางราย รวมทั้งทำให้บริษัทประกันมีรายได้จากการบริหารงบประมาณก้อนมหาศาล
ดังกล่าว

แนวคิดดังกล่าว กระทรวงการคลังได้ใช้เวลาในการศึกษามาร่วม 2 ปี ว่าจะมีการโอนระบบการบริหารจัดการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ วงเงินประมาณ 6.5 หมื่นล้านบาท ไปให้บริษัทประกันวินาศภัย และบริษัทประกันชีวิต เป็นผู้เข้ามาบริหารจัดการทั้งจำนวน โดยกรมบัญชีกลางประกาศแล้วว่าจะเริ่มใช้ภายในต้นปี 2560

เหตุผลที่ต้องโอนงบก้อนนี้ไปให้ภาคธุรกิจประกันภัยบริหาร เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการงบประมาณด้านค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ ซึ่งที่ผ่านมาเพิ่มขึ้นมาถึง 121.33% เมื่อเทียบกับ 10 ปีก่อน โดยปี 2556 มีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาข้าราชการต่อหัวอยู่ที่ 12,534 บาท เทียบกับปี 2546 ที่มีค่าใช้จ่ายรักษาต่อหัวเพียง 5,663 บาท

ก่อนหน้านี้สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือทีดีอาร์ไอ เคยทำการศึกษาแนวทางการปฏิรูปองค์กรเพื่อปรับปรุงประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ปี 2554 พบว่า ค่ารักษาพยาบาลเฉลี่ยต่อหัวสำหรับข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจสูงขึ้นอย่างรวดเร็วเป็น 10,980 บาท/คน ในปี 2551 สูงกว่าค่าใช้จ่ายของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบประกันสังคมประมาณ 5-6 เท่า เพราะเป็นการจ่ายตามจริง ไม่ได้เป็นระบบเหมาจ่ายเหมือนระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสังคม

นอกจากนี้ ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลยังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้นปีละ 10-15% และยังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอายุของข้าราชการที่สูงขึ้นจะมีการเจ็บป่วยมากขึ้น โดยตัวเลขการเบิกค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ต้นปีงบประมาณถึงเดือน ส.ค. 2559 เบิกจ่ายแล้วราว 64,655 ล้านบาท คาดว่าสิ้นปีจะแตะ 6.8 หมื่นล้านบาท จากสิ้นปีงบประมาณ 2556 ที่มียอดเบิกจ่าย 6.2 หมื่นล้านบาท

สำหรับการให้บริษัทประกันวินาศภัยเข้ามาบริหารค่ารักษาพยาบาลข้าราชการนั้น ภาครัฐได้วางเงื่อนไขสำคัญ คือ “สิทธิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและสมาชิกในครอบครัวกว่า 6 ล้านรายยังต้องเหมือนเดิม” ซึ่งสิทธิประโยชน์เดิมในปัจจุบันหลักใหญ่ๆ คือ คุ้มครองรอบด้าน รวมค่าห้องพิเศษ และสามารถเบิกได้ตามปริมาณที่ใช้บริการและตามกลุ่มโรคที่รักษา

อย่างไรก็ตาม การที่ภาครัฐตั้งธงการจะโอนระบบการรักษาพยาบาลของข้าราชการไปให้ธุรกิจประกันภัยดูแล โดยวัตถุประสงค์หนึ่ง คือ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายด้านการรักษาแล้ว ก็ควรต้องระบุให้ชัดว่าประสิทธิภาพที่ว่าจะออกมาในรูปแบบใด

เพราะประสิทธิภาพที่ว่า ควรจะทำให้ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของรัฐต้องลดต่ำลงเมื่อเทียบกับที่ภาครัฐบริหารเอง และ/หรือ ต้องไม่เพิ่มขึ้นตามอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ และการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นของข้าราชการที่มีอายุมากขึ้น เพราะหากภาคเอกชนที่มีความชำนาญในการบริหารเงินประกันไม่สามารถค้ำประกันเรื่องการควบคุมค่าใช้จ่ายให้ลดลงได้ นั่นย่อมไม่ถือว่าเกิดประสิทธิภาพ

ขณะเดียวกัน ภาครัฐต้องให้บริษัทประกันรับโอนการรักษาโรคต่างๆ ของข้าราชการที่เจ็บป่วยอยู่เดิมไปด้วย เพราะตามธรรมชาติของการประกันสุขภาพภาคเอกชน จะไม่จ่ายค่ารักษาโรคที่เคยเป็นมาก่อน และเมื่อเจ็บป่วยสามารถเบิกค่ารักษาได้ทันที ไม่ใช่จะเริ่มคุ้มครองเมื่อผ่านไป 90-120 วัน เหมือนที่เอกชนทำอยู่ทุกวันนี้ หากภาคเอกชนทำไม่ได้ สิทธิประโยชน์การรักษาเดิมของข้าราชการจะหายไป

นอกจากนี้ ยังมีหลายแนวทางในการให้ภาคเอกชนเข้ามาบริหารจัดการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการที่ได้ประโยชน์ด้วยกันทั้งสองฝ่าย อาทิ การว่าจ้างภาคเอกชนเข้ามาบริหาร แล้วจ่ายค่าบริหารจัดการเป็นรายปี ซึ่งหากครบปีแล้ว ค่าสินไหมทดแทนน้อยกว่าเบี้ยประกันภัย ภาคเอกชนต้องคืนเบี้ยประกันภัยส่วนที่เหลือให้กับภาครัฐ โดยรัฐจ่ายผลตอบแทนพิเศษให้ เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย ค่าบริหารจัดการ หรือถ้าค่าสินไหมทดแทนมากกว่าเบี้ยประกันภัยที่ภาครัฐจ่าย ก็ต้องทบทวนประสิทธิภาพการบริหารจัดการของภาคเอกชน

วิธีนี้จะทำให้ภาครัฐสามารถคุมงบประมาณด้านค่ารักษาพยาบาลให้เป็นไปตามที่วางไว้ และแนวทางนี้มีทำกันอยู่กับการประกันชีวิตทหาร

ขณะที่ยังมีแนวทางการให้ภาครัฐร่วมรับผิดชอบส่วนแรกของค่ารักษาพยาบาล และให้เอกชนเข้ามารับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนที่เกิน วิธีนี้เรียกว่า ระบบท็อปอัพ เหมือนที่บริษัทเอกชนซื้อประกันสุขภาพกลุ่มให้เป็นสวัสดิการแก่พนักงาน

รวมทั้งยังมีแนวทางการโอนเฉพาะรายการ เช่น โรคร้ายแรง หรือโรคที่มีค่ารักษาพยาบาลสูง ที่มีความซับซ้อนในการบริหารจัดการไปให้กับภาคเอกชนดูแล แม้แต่การโอนเฉพาะรายการค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก หรือโอนเฉพาะรายการค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในที่ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล วิธีนี้มีข้อดีที่ภาครัฐสามารถติดตามประสิทธิภาพการบริหารค่าใช้จ่ายของเอกชนได้ หากเห็นว่าเอกชนทำได้ดีกว่าภาครัฐ ก็ค่อยๆ ทยอยโอนรายการอื่นๆ เพิ่มเติมได้

ฉะนั้น การโอนระบบการบริหารจัดการค่ารักษาพยาบาลไปให้ภาคเอกชนบริหาร จึงต้องช่วยภาครัฐประหยัดงบประมาณของประเทศมากกว่าที่ภาครัฐบริหารเอง และช่วยให้ข้าราชการได้รับการรักษาอย่างทุกต้องตามโรคทันท่วงที จึงจะได้ชื่อว่ามีประสิทธิภาพ