ปฏิรูป (ระบบสุขภาพ) ให้ดีแก้ให้ถูกที่ถูกวิธี

โดย...นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์

ความพยายามล่าสุดในการปรับแก้พระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) สำคัญสองฉบับเป็นเรื่องสำคัญที่สาธารณะควรติดตามและเรียนรู้ เพราะกระทบกับการทำงานของกลไกต่างๆ ที่ดูแลสุขภาพประชาชนอย่างกว้างขวาง

เกิดคำถามว่ารัฐบาลจะเอาอย่างไรกับการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะแสดงบทบาทอย่างจริงจังโดยเฉพาะการลงทุนจากภาครัฐเป็นหลัก หรือจะปล่อยให้ชาวบ้านต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายเป็นหลัก จะกำกับดูแลและใช้กลไกซื้อบริการ เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและราคาที่เหมาะสม หรือหันกลับไปใช้กลไกราชการเหมือนในช่วงสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย

พระราชบัญญัติการสร้างเสริมสุขภาพ หรือที่รู้จักกันว่า พ.ร.บ.สสส. จะทำให้เห็นว่ารัฐบาลมีท่าทีอย่างไรกับการเอาเงินจากธุรกิจทำลายสุขภาพมาสร้างสุขภาพ เป็นการช่วยปลดภาระธุรกิจหรือทำให้กลไกกองทุนอ่อนแอลงมาอยู่ในการกำกับดูแลของกลุ่มทุน จัดการโดยระเบียบราชการ เพิ่มโอกาสการทำงานส่งเสริมสุขภาพของภาคประชาสังคมหรือไม่อย่างไร

ไม่ว่าจะเป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพที่บริหารจัดการโดย สปสช. หรือกองทุน สสส. เป็นผลการประเมินโดยกลไกของภาครัฐเอง และประเมินกองทุนสารพัดที่มีอยู่ในภาครัฐทั้งที่บริหารโดยกรมกองตามระบบราชการ และบริการโดยกลไกรัฐที่ไม่ใช่หน่วยราชการที่เรียกว่าองค์การมหาชน

น่าเห็นใจรัฐบาลที่อยากเห็นการใช้เงินของรัฐเกิดประโยชน์สูงสุด และมีข้อสมมติฐานเบื้องต้นว่าการเป็นกองทุนเปิดโอกาสให้มีการใช้เงินที่ไม่รัดกุม และเป็นการเอาเงินไปเก็บไว้โดยไม่เกิดประโยชน์เท่าที่ควร จึงอยากเข้าควบคุมด้วยการเอามาเข้าระบบงบประมาณปกติ

ทั้งที่รัฐบาลเองก็ทราบดีว่างานหลายอย่างควรทำได้คล่องตัวกว่าที่เป็นอยู่หากไม่ติดระเบียบและขั้นตอนราชการที่ไม่จำเป็น ในขณะเดียวกันกองทุนที่มีการบริหารจัดการที่ดี และมีการตรวจสอบอย่างใกล้ชิดก็เป็นกลไกที่สร้างงานเกิดประโยชน์กับประชาชนได้อย่างชัดเจน

อย่างไรก็ดี หากจะปรับเปลี่ยนต้องเป็นไปเพื่อเพิ่มประโยชน์ส่วนรวม เพิ่มประสิทธิภาพและความโปร่งใส

คำถามสำคัญที่ยังไม่มีความกระจ่าง แต่กลับสร้างความระแวงสงสัยและเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องเฝ้าติดตาม คือรัฐบาลพยายามปฏิรูปการสร้างหลักประกันสุขภาพและการสร้างเสริมสุขภาพของประชาชน เพราะอยากแก้เป้าหมายและหลักการใหญ่ หรือต้องการปรับปรุงการบริหารจัดการกันแน่

หากเป็นแบบหลังทำไมจึงต้องแก้กฎหมาย เพราะสามารถปรับระเบียบและวิธีการบริหารจัดการ หรือแม้ตัวบุคคลที่ทำหน้าที่ก็ได้

เรื่องหลักประกันสุขภาพที่ดูจะสร้างความวิตกกังวลให้กับรัฐบาลในเรื่องภาระการเงินการคลัง จนกลายเป็นความเข้าใจผิดว่ารัฐบาลจะยกเลิกระบบหลักประกัน หากมีการศึกษาข้อมูลข้อเท็จจริงที่ผ่านมาก็น่าจะชัดเจนว่าไม่จำเป็นที่จะต้องแก้กฎหมายที่มีอยู่ แต่ต้องปรับปรุงกลไกระเบียบวิธีปฏิบัติและการกำกับติดตามให้เป็นไปตามระเบียบปฏิบัติให้รัดกุม แต่ไม่รัดรึง (ด้วยการอิงกับหลักปฏิบัติตามระบบราชการไปทั้งหมด)

การแก้กฎหมายหากไม่ชัดเจนเรื่องเป้าหมายและหลักการสำคัญอาจกลายเป็นการแก้ให้แย่ลง แม้รัฐบาลจะไม่มีเจตนาช่วงเริ่มต้น แต่ก็ปฏิเสธความรับผิดชอบไม่ได้ เช่น การทำให้กลไก สปสช.กลายเป็นกลไกในระบบราชการ แทนที่จะเป็นองค์การมหาชนและทำหน้าที่ได้ดี

การแก้ไขไม่ให้มีกองทุน แต่จะให้บริหารงบประมาณเหมือนหน่วยราชการทั่วไปและจำกัดการใช้งบอยู่ในหน่วยงานภาครัฐเท่านั้น การให้กลไกซื้อบริการไปอยู่เป็นส่วนหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งที่ยังไม่ได้แยกบทบาทการเป็นผู้ให้บริการออกจากบทบาทการเป็นผู้กำกับระบบ การแก้ไขให้คณะกรรมการฯ ขาดการมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวาง หรือมีกระบวนการได้มาซึ่งตัวแทนจากฝ่ายต่างๆ ที่ไม่โปร่งใสขาดคุณภาพ ฯลฯ

สิ่งที่รัฐบาลควรให้ความสำคัญมากกว่า เพื่อให้ระบบหลักประกันสุขภาพเกิดประโยชน์กับประเทศอย่างจริงจังและยั่งยืน มี 2 ส่วนใหญ่ๆ

ส่วนแรก มาจากข้อเสนอของคณะกรรมการนานาชาติที่มาประเมินระบบหลักประกันสุขภาพของไทยไว้โดยละเอียดในวาระครบ 10 ปีแรก

มีอยู่ด้วยกัน 7 เรื่องสำคัญที่จะช่วยให้ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยสร้างความเป็นธรรม มีประสิทธิภาพ คุณภาพ ปรับเปลี่ยนยืดหยุ่นตามการเปลี่ยนแปลง มีความต่อเนื่องยั่งยืน โดยไม่เป็นภาระกับฐานะการเงินการคลังของประเทศ

ส่วนที่สอง มาจากการลงไปเจาะลึกเพื่อทำให้กลไก สปสช.มีความโปร่งใสมากขึ้น เกิดการมีส่วนร่วมมากขึ้นผ่านการทำงานของ สตง. คตง. และการตั้งคณะกรรมการร่วมโดยรัฐบาล

ในส่วนหลังนี้หลายเรื่องเกี่ยวข้องกับแนวทางการใช้งบประมาณที่เรียกว่างบหลักประกันสุขภาพที่บริหารโดย สปสช. และดูจะเป็นที่มาสำคัญนำมาสู่การแก้กฎหมาย

ทั้งที่ประเด็นส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่แก้ได้ด้วยกติกาในระบบงบประมาณและการจัดการของกรรมการและฝ่ายบริหารของ สปสช. และแม้จะไม่เกี่ยวกับการแก้กฎหมายก็มีประเด็นน่ากังวลว่าข้อเสนอจำนวนไม่น้อยดูจะมาจากวิธีคิดการบริหารแบบราชการที่จะทำให้กลไกการทำงานอย่าง สปสช.ไม่อาจสร้างประโยชน์ทางสุขภาพได้อย่างคล่องตัว

ทางออกที่ท้าทายทุกฝ่ายอยู่ที่การทำให้เกิดกติกาและกลไกการทำงานภายใต้กฎหมายที่มีอยู่ ที่จะสร้างสมดุลระหว่างความยืดหยุ่นคล่องตัวเกิดประโยชน์กับความโปร่งใสและการตรวจสอบได้

อันเป็นโจทย์สำคัญของการบริหารราชการแผ่นดินที่ดีที่ทุกรัฐบาลที่ผ่านมาพยายามหาคำตอบ แต่ที่แน่ๆ คือไม่ควรกลับไปทำงานภายใต้กติกาและวิธีการจัดการแบบราชการที่รู้และยอมรับกันอยู่ว่ามีข้อจำกัดมากมายดังได้กล่าวแล้วข้างต้น

หากจะเริ่มจาก 7 เรื่องจากคณะกรรมการนานาชาติ และประเด็นที่มาจากการทำงานเจาะลึกในรัฐบาลปัจจุบันจะเห็นโจทย์การปฏิรูประบบหลักประกันที่สำคัญหลายเรื่อง ตั้งแต่โจทย์เล็กๆ แต่สำคัญ เช่น เงินในระบบหลักประกันสุขภาพที่บริหารโดย สปสช. ควรเอามาใช้เพื่อกิจการใด อย่างไร แทนที่จะสรุปเพียงง่ายๆ ว่ากลับไปเป็นหน่วยราชการ ใช้ระเบียบราชการ แต่ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ โดยยึดประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นกับประชาชนภายใต้เป้าหมายและหลักการ 4 ประการ ได้แก่ ความเท่าเทียม ประสิทธิภาพ คุณภาพ และความยั่งยืน บวกกับความเป็นจริงที่สำคัญคือบทบาทและการอยู่รอดในระยะยาวของหน่วยบริการภาครัฐ โดยเฉพาะในพื้นที่ห่างไกลและยากจน

ในขณะเดียวกัน มองให้เห็นถึงบทบาทของหน่วยงานอื่นๆ ที่อาจทำหน้าที่เป็นหน่วยบริการเพื่อช่วยกันแก้ปัญหาสุขภาพแบบใหม่ที่ต้องการดูแลผสมผสาน ไม่ใช่เพียงการให้ยาหรือใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์เท่านั้น

มุมมองเหล่านี้จะช่วยให้หาข้อสรุปการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพได้ดีขึ้นกว่าคำตอบง่ายๆ

แต่หากมองโจทย์ใหญ่ที่ต้องปฏิรูปก็ยังมีอีกมาก เช่น การทำให้ประชาชนไม่ว่าจะอยู่ในกองทุนใดมีหน่วยบริการประจำตัวประจำครอบครัวที่มีคุณภาพ สะดวก และสามารถปรึกษาหรือส่งต่อได้อย่างมีคุณภาพ ประชาชนมีความมั่นใจ ไว้วางใจว่าฝากผีฝากไข้ได้ทั้งยามฉุกเฉินและยามปกติ ไม่ใช่จุดสกัดไม่ให้ไปรับบริการที่อยากได้ หรือเพียงมาขอใบส่งตัวให้ยุ่งยากวุ่นวาย

เรื่องนี้ไม่ใช่เพียงการโยนให้กระทรวงสาธารณสุขไปทำอยู่ฝ่ายเดียว แต่เกี่ยวข้องกับผู้ดูแลทั้ง 3 กองทุนหลัก จำเป็นต้องมีกลไกและกติกาเพิ่มเติม (ที่ทำได้ภายใต้กลไกกำกับดูแลเดิมโดยไม่ต้องแก้กฎหมาย) แต่มีการจัดการอย่างจริงจัง

เช่น การทำให้กลไกการกำกับดูแลการตัดสินใจไปอยู่ใกล้พื้นที่มากขึ้น แบ่งบทบาทที่เหมาะสมระหว่างส่วนกลางและระดับจังหวัดหรือระดับเขต มีการจัดการที่มีส่วนร่วมอย่างแท้จริง ภายใต้ข้อมูลและกติกาที่กำหนดโดยส่วนกลางอย่างเหมาะสม เปิดโอกาสให้มีการปรับเพื่อให้แก้ปัญหาใกล้พื้นที่ที่แตกต่างกันได้

แต่ไม่ใช่ย้ายการรวมศูนย์อำนาจจากส่วนกลางไปอยู่ตามเขต หรือให้ประชาชนต้องลงทุนเรื่องสุขภาพ ไม่ให้เป็นภาระทางการเงินการคลังของรัฐเพียงฝ่ายเดียว แต่ต้องไม่ลืมเป้าหมายสำคัญว่าระบบหลักประกันสุขภาพต้องช่วยปกป้องประชาชนจากภาระทางการเงินเมื่อยามเจ็บป่วย

ในทางปฏิบัติต้องมีหน่วยงานกำกับดูแลสถานการณ์ระบบหลักประกันสุขภาพในภาพรวม (ซึ่งอาจต้องออกเป็นกฎหมายใหม่ ไม่ใช่แก้กฎหมายหลักประกันที่มีอยู่ เพราะเป็นกฎหมายที่ตั้งใจให้เป็นกลไกดูแลระบบหลักประกันสุขภาพเพียง 1 ใน 3 ระบบย่อยเท่านั้น)

ส่วนการจะให้ประชาชนมีส่วนร่วมแค่ไหนก็ต้องพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางการเงินการคลัง ในขณะเดียวกันก็ต้องดูแลระบบการใช้เงินคือระบบบริการ (ทั้งภาครัฐและเอกชน) และกติกาการซื้อบริการให้มีประสิทธิภาพและคุณภาพ แล้วจึงมาออกแบบระบบการร่วมจ่ายเข้ากองทุน หรือการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ ที่ต้องคิดถึงกลไกและกติกา เพื่อไม่ให้เกิดการเรียกเก็บส่วนที่ร่วมจ่ายอย่างไม่เป็นธรรม หรือเรียกเก็บจากผู้ที่มีรายได้น้อย หรือเรียกเก็บจนเกิดภาวะการล้มละลายจากการเจ็บป่วย

เรื่องที่ยกมาเป็นตัวอย่างบางเรื่องอาจมีการทำในระบบอยู่แล้ว หากรัฐบาลเน้นย้ำและกำกับใกล้ชิดก็จะเกิดอย่างมีคุณภาพ แทนที่จะปล่อยให้เป็นไปเรื่อยๆ ตามแต่ความเอาจริงเอาจังและความสามารถของผู้บริหารในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

แต่รัฐบาลควรเริ่มกำหนดเป้าหมายที่เร่งด่วน มีความสำคัญสูง และหาเครื่องมือและวิธีการที่จะนำไปสู่ผลตามที่ประสงค์ โดยยึดประโยชน์ประชาชน คำนึงถึงความเป็นจริงของระบบบริการ ความเข้มแข็งของชุมชนคู่ไปกับปัญหาสุขภาพที่เปลี่ยนไปกับโอกาสและความเสี่ยงทางการเงินการคลัง