4 บทบาทรัฐเพื่อระบบประกันสุขภาพที่ยั่งยืน

โดย...นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์

ตั้งแต่มีระบบหลักประกันสุขภาพมากว่า 10 ปี คำถามใหญ่เรื่องระบบหลักประกันสุขภาพมีอยู่ 2 คำถาม คือ “ดีจริงหรือ” กับ “ไหวหรือ”

คำถามแรก ชาวบ้านทั่วไปไม่ค่อยมีใครถาม สำหรับชาวบ้านส่วนใหญ่ ระบบหลักประกันสุขภาพทำให้มีโอกาสเข้าถึงบริการสุขภาพได้เมื่อถึงคราวจำเป็น โดยไม่ต้องกังวลกับเรื่องค่าใช้จ่าย นักวิชาการ วิชาชีพสาธารณสุข มีคำถามข้อนี้อยู่พอสมควร เนื่องมาจากความเชื่อ ความรู้ และประสบการณ์ที่แตกต่างกัน

คำถามที่สอง เป็นคำถามที่ผู้มีอำนาจต้องตัดสินใจ (รัฐบาล นักการเมือง ข้าราชการ) มีความเป็นห่วง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หากมีการลงทุนจากภาครัฐ (เช่น ใช้ภาษีอากรมาจ่ายค่าบริการ) อย่างที่เป็นอยู่ในประเทศไทย แต่ความจริงคำถามสองคำถามนี้ ตอบแยกกันไม่ได้ ต้องตอบไปด้วยกัน และคำตอบก็น่าจะมีเพียงคำตอบเดียว คือ ดี และต้องทำให้ไหว

ข้อสรุปดังกล่าวมักนำมาสู่คำถามที่สามว่า ถ้าจะไหวจริง จะทำยังไงให้ประชาชนมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพ เป็นคำถามที่มาจากเหตุผลสองข้อ

ข้อแรกคือ ไม่น่าจะเป็นไปได้ที่รัฐบาลจะแบกรับค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพได้หมดในระยะยาว

ข้อสองมาจากความเชื่อที่ว่า หากมีการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่าย จะมีการปรับพฤติกรรมการใช้ และการคิดค่าบริการที่มีเหตุผลมากขึ้น

การจะให้ประชาชนร่วมจ่ายมากน้อยเพียงไร และอย่างไร เป็นโจทย์สำคัญของทุกประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพที่ภาครัฐเป็นผู้ลงทุนหลัก

แต่คำถามที่สำคัญกว่า คือ คำถามว่า นอกเหนือจากการลงทุนแล้ว รัฐควรมีบทบาทอย่างไรเพื่อให้เกิดระบบหลักประกัน สุขภาพที่ดีและไหว

ก่อนพูดถึงบทบาทอื่นๆ นอกเหนือจากการลงทุน อาจมีคนถามว่า ทำไมเราต้องสร้างระบบหลักประกันสุขภาพที่ภาครัฐเป็นผู้ลงทุนหลัก เพราะมีวิธีง่ายกว่านั้น คือ รัฐบาลเพียงออกกฎหมายบังคับให้ทุกคนต้องซื้อประกันสุขภาพ จากบริษัทที่ขายประกันสุขภาพ ใครไม่มีเงิน รัฐบาลก็ออกเงินให้ แค่นั้นก็สิ้นเรื่อง

คำตอบอยู่ที่อเมริกา ที่ปัจจุบันค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงถึง 17.5% รายได้ประชาชาติสูงที่สุดในโลก กลายเป็นต้นทุนของการผลิตสินค้าที่ต้องแบกรับกันทั่วหน้า ไม่นับว่าคนตกงานและคนจนไม่มีประกันสุขภาพ ยังมีอยู่มากมาย

แม้รัฐบาลโอบามาจะออกนโยบายให้รัฐต่างๆ ทำระบบรองรับคนที่ตกงาน หรือไม่อาจหาซื้อประกันสุขภาพได้ (ไม่ใช้วิธีแจกเงินให้ไปซื้อประกันจากบริษัทเอกชน เพราะรู้ดีว่าภายใต้เงินจำนวนเท่ากัน ชาวบ้านจะได้ประโยชน์น้อยกว่ามาก คำอธิบายก็ง่ายๆ ว่า ต้นทุนค่าบริหารสูงกว่ากันมาก)

ระบบหลักประกันสุขภาพที่ให้ประโยชน์สูงและสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ ต้องมีรัฐบาลเป็นผู้ลงทุนหลัก และมีกลไกการจัดการที่กำกับดูแลตลาดได้ ผลสุดท้ายจึงจะทำให้ประชาชนได้ประโยชน์จากการลงทุนของรัฐ และหากมีการให้ประชาชนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายก็จะมีหลักประกันว่า จะไม่กลายเป็นภาระที่สูงจนค่าใช้จ่ายสุขภาพกลายมาเป็นภาระ ทั้งของปัจเจก และของประเทศ แต่รัฐบาลก็ไม่ได้มีบทบาทเพียงแค่ลงทุนและจัดการเพื่อกำกับตลาดเท่านั้น รัฐบาลมีบทบาทสำคัญที่ต้องทำอีก 3 อย่าง

อย่างแรก คือ สร้างค่านิยมที่ถูกต้องให้กับประชาชนในเรื่องสุขภาพ เพราะความเสี่ยงสำคัญของการมีประกันสุขภาพ คือ การมองไม่เห็นความสำคัญของการดูแลสุขภาพ และการป้องกันโรค หากประชาชนไม่ใส่ใจดูแลสุขภาพ หรือไปรับบริการโดยไม่ระมัดระวัง เพราะไม่มีภาระทางการเงิน (แม้จะเป็นเพียงบางกลุ่ม) จะสร้างภาระทางการเงินแก่ระบบโดยไม่จำเป็น แต่มากกว่านั้น เป็นอีกสองบทบาทที่เหลือ

บทบาทที่สอง คือ การจัดการ หรือสร้างกติกาและระบบในสังคม ให้ประชาชนปลอดภัยจากความเสี่ยงทางสุขภาพ ส่วนหนึ่งของบทบาทที่สอง คือ การทำให้เกิดนโยบายสาธารณะในภาคส่วนต่างๆ ที่จะช่วยลดความเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น สิ่งแวดล้อม หรือการบริโภคสินค้าที่กระทบต่อสุขภาพ

บทบาทที่สาม คือการจัดให้ประชาชนมีที่พึ่งทางด้านสุขภาพที่ใกล้บ้าน มีการทำงานเชิงรุก และสามารถดูแลต่อเนื่อง ส่งต่ออย่างไร้รอยต่อเมื่อเกินความสามารถ และรับกลับมาดูแลใกล้บ้านเมื่อถึงเวลา เป็นการทำให้มีระบบบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพดูแลคนไทยทุกคน ทุกครอบครัว ทั่วประเทศ

ทุกวันนี้ประชาชนไทยในชนบท มีหน่วยบริการใกล้บ้านที่เรียกว่า โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่มีความสามารถในการดูแลสุขภาพประชาชนทั้งเชิงรุกและเชิงรับอยู่อย่างทั่วถึง มีอาสาสมัครในหมู่บ้านที่ช่วยกันดูแลสุขภาพของเพื่อนบ้านที่ยังต้องทำให้ดีขึ้น คือ การสร้างระบบเชื่อมต่อให้ประชาชนอุ่นใจว่า เมื่อมารับบริการที่ รพ.สต. หรือเมื่อปรึกษาอาสาสมัครในหมู่บ้าน พวกเขาจะสามารถเข้าถึงบริการในโรงพยาบาลระดับสูง หรือได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ หรือมีโอกาสตรวจเพิ่มเติม ต่อเนื่อง โดยไม่ต้องไปเริ่มต้นใหม่

ถ้าทำได้แบบนี้ ชาวบ้านก็จะมั่นใจที่จะไปใช้บริการที่หน่วยบริการใกล้บ้าน เพราะรู้สึกว่าเหมือนเป็นสาขาของโรงพยาบาลใหญ่ที่มาตั้งใกล้บ้าน โดยอาจไม่ต้องมีหมอจากโรงพยาบาลใหญ่ไปตรวจให้ทุกวัน และแน่นอนว่า ในทุกอำเภอเรายังมีโรงพยาบาลระดับอำเภอที่จะเป็นตัวช่วยและตัวเชื่อม เพราะมีหมอที่จะสามารถช่วยวินิจฉัย มีห้องแล็บที่จะตรวจเพิ่มเติม และให้การรักษา ทำให้ไม่จำเป็นต้องเดินทางไปไกล แต่สามารถปรึกษาหรือส่งต่อได้หากจำเป็น

ส่วนในเมืองใหญ่ โดยเฉพาะใน กทม.ยังมีเรื่องให้ต้องทำอีกมากเมื่อเทียบกับในชนบท บทบาททั้งสี่ไม่อาจเกิดได้หากปล่อยให้แต่ละฝ่ายทำหน้าที่ไปแบบที่เคยทำๆ กันมา แต่รัฐมีหน้าที่สร้างกลไกที่ชัดเจน พร้อมกับการจัดการอย่างจริงจัง ไม่ปล่อยให้ขึ้นๆ ลงๆ เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาตามแต่ความพอใจของฝ่ายการเมือง