ตำนานความขัดแย้งในวงการสาธารณสุข (6)

โดย...นพ.วิชัย  โชควิวัฒน

น่าสนใจว่าในกระแสความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. สายแพทย์ชนบทซึ่งล้วนเป็นข้าราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข อยู่ภายใต้ “อำนาจ” ของปลัดกระทรวงสาธารณสุข แต่กลับออกมาเป็นฝ่าย สปสช. และ “ท้าทาย” อำนาจของปลัดกระทรวงสาธารณสุขอย่างชัดเจนและต่อเนื่อง

เหตุใดจึงเป็นเช่นนั้น?

จุด “ผลิกผัน” สำคัญในเรื่องนี้ เริ่มมาตั้งแต่ พ.ศ. 2510 เมื่อรัฐบาลสมัยนั้นได้เริ่มมาตรการบังคับให้แพทย์ต้องไปทำงานชดใช้ทุนเพื่อแก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์โดยเฉพาะในชนบท

ปัญหาขาดแคลนแพทย์โดยเฉพาะในชนบทเป็นปัญหาเรื้อรังมายาวนาน และรุนแรงมากขึ้นเมื่อเกิดปัญหา “สมองไหล” เพราะสหรัฐดำเนินนโยบายอินโดจีนผิดพลาด จนเกิดปัญหาขาดแคลนแพทย์ในประเทศ และแก้ปัญหาโดยการดึงดูดแพทย์จากประเทศกำลังพัฒนาเข้าไปทดแทน ทำให้แพทย์ไทยจำนวนมาก “หลั่งไหล” เข้าสหรัฐต่อเนื่องหลายปี บางปีแพทย์จบใหม่จากคณะแพทยศาสตร์บางแห่ง เช่น ที่เชียงใหม่ “ยกชั้น” ขึ้นเครื่องบิน “เหมาลำ” ไปทำงานในสหรัฐ

รัฐบาลไทยได้พยายามแก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์ในชนบทมาอย่างต่อเนื่องด้วยมาตรการจูงใจ เช่น ให้ทุนการศึกษา และเริ่มระบบ “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” แต่ก็ไม่ใคร่ได้ผล เมื่อปัญหารุนแรงขึ้นจากปัญหาสมองไหล รัฐบาลจึงใช้ “ยาแรง” บังคับให้แพทย์จบใหม่ต้องไปทำงาน “ชดใช้ทุน” เป็นเวลา 3 ปี

รัฐมนตรีสาธารณสุขสมัยนั้นคือ พระบำราศนราดูร ดำเนินนโยบายนี้อย่างชาญฉลาด ด้วย “กุศโลบาย” 3 ด้าน ด้านที่หนึ่ง คือ เริ่มบังคับกับนักศึกษาแพทย์ปี 3 ไม่บังคับกับนักศึกษาแพทย์ปี 4-6 ทำให้พลังการต่อต้านอ่อนแรงทันที เพราะนักศึกษาแพทย์ปี 3  คือ ปี 1 ที่เพิ่ง “ข้ามฟาก” ไปเรียนที่ศิริราช จุฬาฯ รามาธิบดี และอื่นๆ ด้านที่สอง คือ ยอมให้ผู้ที่ฐานะดีจำนวนหนึ่งไม่ต้องทำสัญญาชดใช้ทุน โดยให้จ่ายค่าเล่าเรียน “ราคาแพง” ปีละหมื่นบาท จากเดิมปีละประมาณ 1,000 บาท จึงเป็นมาตรการ “แบ่งแยกแล้วปกครอง” ขั้นที่สอง และด้านที่สาม คือ เลือกจังหวะจู่โจมก่อนวันสอบปลายปีเพียงหนึ่งวันให้ต้องเร่งตัดสินใจ

ที่ศิริราช คณบดีขณะนั้นคือ ศ.นพ.สุด แสงวิเชียร ซึ่งเป็นครูแพทย์ที่เป็น “ปูชนียบุคคล” ของศิริราช เป็นผู้มาเจรจาขอร้องนักศึกษาด้วยตนเอง ในที่สุดกระแสต่อต้านคัดค้านก็สลายตัว นักศึกษาทยอยเซ็นสัญญายอมตามรัฐบาล

นักศึกษาแพทย์รุ่นแรกที่จะต้องออกไป “ชดใช้ทุน” มีเวลาเตรียมตัวเตรียมใจถึง 4 ปีเศษ นับจากเซ็นสัญญา ตอนปลายปี 3 หลังจากนั้นต้องเรียนอีก 3 ปีจึงจบ และเป็นแพทย์ฝึกหัดอีก 1 ปี จึงเริ่มชีวิตชดใช้ทุน

ช่วงนั้นเป็นช่วงที่นักศึกษานิยมออกค่ายอาสาพัฒนาชนบท และองค์กรของนักศึกษาแพทย์คือศูนย์นิสิตนักศึกษาแพทย์แห่งประเทศไทย ก็เริ่มโครงการ “สัมผัสชนบท” เพื่อเตรียมตัวออกไปทำงานชดใช้ทุน

อย่างไรก็ดี เมื่อแพทย์ใช้ทุนรุ่นแรกออกไปทำงานชนบท ก็ประสบปัญหามากมาย เพราะระบบการเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ไม่มีการปรับเปลี่ยนเพื่อเตรียมความพร้อมของแพทย์จบใหม่อย่างเหมาะสมและเพียงพอ แพทย์จบใหม่ถูกฝึกให้เหมาะสำหรับการออกไปทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ที่มีอุปกรณ์การแพทย์และทีมงานมากพอ และข้อสำคัญคือให้ออกไปทำงานในหน้าที่แพทย์เท่านั้น ขณะที่ในชนบทแพทย์ต้องออกไปทำงาน “รอบด้าน” ในท่ามกลางความขาดแคลนทุกสิ่งทุกอย่าง

การทำงานในชนบทเวลานั้น แพทย์จบใหม่แทบทั้งหมดต้องออกไปเป็นแพทย์คนเดียวในโรงพยาบาล จึงต้องทำหน้าที่เป็นผู้บริหารตั้งแต่วันแรกที่เข้ารับราชการ แพทย์จะต้องทำหน้าที่ โดยสรุปถึง 4 ด้าน คือ 1) เป็นแพทย์ 2) เป็นผู้บริหาร 3) เป็นครู และ 4) เป็นหัวหน้าทีมงานสาธารณสุข ในที่ประชุมสัมมนาครั้งหนึ่งจึงมีผู้เขียนการ์ตูนล้อว่าแพทย์ในชนบทต้องทำหน้าที่เหมือนพระนารายณ์สี่กร เรียกว่า “แพทยาวตาร” แต่เพราะแพทย์จบใหม่ได้รับการเตรียมตัวมาให้ทำหน้าที่แพทย์เท่านั้น และต้องเป็นแพทย์ที่ทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีทีมงานพร้อมด้วย ผลคือเกิดการ “ผิดฝาผิดตัว” ทำให้แพทย์ส่วนมากเกิดความ “ขมขื่น” และคับแค้นอย่างมาก

อีกด้านหนึ่งคือกระทรวงสาธารณสุขซึ่งรับแพทย์จบใหม่จำนวนมากก็ไม่สามารถ “ปรับโครงสร้างระบบบริการ” คือ สถานบริการต่างๆ ของตนในชนบทให้เหมาะกับแพทย์จบใหม่ได้ เพราะปัญหาสำคัญ คือ 1) มีงบประมาณจำกัด ไม่สามารถสร้างอาคารและซื้อเครื่องมืออุปกรณ์ที่จำเป็นอย่างเพียงพอได้ 2) ระบบระเบียบของทางราชการที่เป็นพันธนาการมากกว่าเป็นเครื่องมือแก้ปัญหาให้คนทำงาน แม้จะมีเวลาเตรียมการถึง 4 ปีเศษ ก่อนแพทย์ใช้ทุนรุ่นแรกจะออกไปทำงาน สถานบริการสาธารณสุขในชนบทส่วนมากจึงยังคงมีสภาพเดิม มีการเปลี่ยนแปลงสำคัญคือ เปลี่ยนชื่อจากสถานีอนามัยชั้นหนึ่ง เป็น “ศูนย์การแพทย์และอนามัยชนบท” และต่อมาเปลี่ยนอีกครั้งตัดคำว่า ชนบท ออก เป็นชื่อ “ศูนย์การแพทย์และอนามัย” ก่อนจะเปลี่ยนชื่อเป็นโรงพยาบาลอำเภอและโรงพยาบาลชุมชนตามลำดับในเวลาต่อมา

เพราะไม่สามารถเปลี่ยนโครงสร้างระบบบริการให้พร้อมมากขึ้นสำหรับแพทย์จบใหม่ กระทรวงสาธารณสุขจึงใช้วิธีการปรับเปลี่ยนโดยการเตรียมพร้อมที่ตัวแพทย์โดยการจัดปฐมนิเทศสำหรับแพทย์จบใหม่ที่ต้องไปทำงานชดใช้ทุนรุ่นแรกยาวนานถึง 5 เดือน แต่ก็ได้ผลค่อนข้างน้อย เพราะยังไม่ได้ไปทำงานจริง ไม่เคยเจอปัญหา “ของจริง” ความรู้ที่ป้อนให้ในช่วงปฐมนิเทศ จึงมัก “ไม่เข้าหัว” ช่วง 2-3 ปีแรกของการทำงานชดใช้ทุนของแพทย์จบใหม่ จึงนับว่าล้มเหลว แพทย์ใช้ทุนในชนบทส่วนใหญ่ทำงานไปวันๆ ด้วยความเบื่อหน่ายระหว่างถูกบังคับชดใช้ทุน และแทบทั้งหมดกลับสู่เมืองใหญ่หลังหมดสัญญาชดใช้ทุน

แพทย์ชดใช้ทุนรุ่นแรกๆ เลือกหนทาง “หนี” (Flight) ปัญหา มีส่วนหนึ่งเท่านั้นที่ยังคงอยู่ “สู้” (Fight) กับปัญหา เช่น นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ ที่ อ.โกสุมพิสัย จ.มหาสารคาม นพ.ลือชา วนรัตน์ ที่ อ.พิบูลมังสาหาร จ.อุบลราชธานี และ นพ.ชัย กฤติยาภิชาตกุล ที่ อ.ราษีไศล จ.ศรีสะเกษ แต่เป็นการก้มหน้าต่อสู้กับปัญหาต่างๆ เพียงลำพังยังมิได้ก่อตัวขึ้นเป็นขบวนการแพทย์ชนบท