ตำนานความขัดแย้งในวงการสาธารณสุข (5)

โดย...นพ.วิชัย  โชควิวัฒน

แท้จริงแล้ว แม้ สปสช. จะเป็นผู้บริหารเงินก้อนใหญ่มาก แต่เงินแทบทั้งหมดล้วนกลับเข้าสู่โรงพยาบาล

ดังตัวอย่าง ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2557 งบประมาณด้านสาธารณสุขแบ่งเป็น 5 ก้อนใหญ่ๆ ได้แก่ 1) ผ่าน สปสช. 114,964 ล้านบาท  2) ผ่านระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งบริหารโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง 69,355 ล้านบาท โดยตั้งเป็น “งบกลาง”  3) ประกันสังคม 18,571 ล้านบาท  4) กระทรวงสาธารณสุข 106,102 ล้านบาท และ 5) งบอื่นๆ เช่น สวัสดิการรักษาพยาบาลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น องค์การอิสระ ข้าราชการรัฐสภา และองค์การมหาชนต่างๆ

งบประมาณเหล่านี้ส่วนใหญ่กลับเข้าสู่โรงพยาบาล โดยเฉพาะในส่วนของ สปสช. งบประมาณมี 2 ส่วน คือ 1) ส่วนของกองทุน 114,964 ล้านบาท กลับเข้าสู่ “หน่วยบริการ” คือโรงพยาบาลกว่าร้อยละ 90 2) ส่วนงบบริหารซึ่งได้รับจัดสรรปีละประมาณ 600-1,600 ล้านบาทเท่านั้น ที่บริหารโดย สปสช.เองแทบทั้งหมด คิดเป็นสัดส่วนเพียงร้อยละ 0.5-1.5 ของเงินกองทุนเท่านั้น

งบก้อนใหญ่ 114,964  ล้านบาท ของ สปสช. กลับเข้าสู่โรงพยาบาลส่วนต่างๆ คือ โรงพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 82,264 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 71.5 ที่เหลือส่วนใหญ่กลับเข้าสู่โรงพยาบาลของรัฐสังกัดอื่นๆ เช่น โรงพยาบาลสังกัดกรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค กรมอนามัย โรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงกลาโหม โรงพยาบาลตำรวจ เป็นต้น เข้าสู่ภาคเอกชนราว 8,812 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 7.7 เท่านั้น

งบในส่วนขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกลับเข้าสู่โรงพยาบาลต่างๆ คล้ายคลึงกับของ สปสช. งบของสวัสดิการข้าราชการก็เช่นกัน แต่ไหลเข้าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ โดยเฉพาะที่สังกัดมหาวิทยาลัยและของกองทัพ รวมทั้งของภาคเอกชนในสัดส่วนสูงกว่า

งบในส่วนของประกันสังคม เข้าสู่ระบบโรงพยาบาลเอกชนสูงสุดกว่าร้อยละ 50 เงิน 18,571 ล้านบาท เข้าสู่หน่วยงานสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขราว 6,500 ล้านบาท หรือราวร้อยละ 35 เท่านั้น

จะเห็นว่างบประมาณส่วนใหญ่ล้วนกลับเข้าสู่ระบบโรงพยาบาล โดยเฉพาะของ สปสช. เงินไหลกลับเข้าโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขในสัดส่วนสูงสุด แล้วเหตุใดจึงกลับเป็นเป้าโจมตีของกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะในช่วงที่ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ดำรงตำแหน่งปลัดกระทรวงสาธารณสุข

คำตอบนั้นง่ายๆ ตรงไปตรงมา นั่นคือ สปสช.ทำให้กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถบริหารเงิน “ตามอำเภอใจ” และ “ง่ายๆ” เหมือนช่วง 26 ปี นับตั้งแต่เริ่มนโยบายรักษาฟรีโดยรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช ในปี 2518 จนกระทั่งเกิดระบบบัตรทองในปี 2544 โดยเฉพาะเมื่อเกิด สปสช. ตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปี 2545

ช่วง 26 ปี ที่กระทรวงเป็นผู้บริหารเงินก้อนโตจากงบรักษาฟรี ปฏิเสธไม่ได้ว่ามีผู้บริหารโรงพยาบาลจำนวนหนึ่งพยายามจำกัดบริการเพื่อลดค่าใช้จ่าย บางแห่งถึงขั้นแยกสีใบสั่งยา ทำให้คนไข้รายได้น้อยได้รับบริการมาตรฐานต่ำ และมีจำนวนไม่น้อยถูกกระทำจนอดีตผู้บริหารโรงพยาบาลจังหวัดแห่งหนึ่งทางภาคเหนือ กล่าวว่า คนไข้เหล่านั้นถูกปฏิบัติเสมือน “เปรตมาขอรับส่วนบุญ”

สภาพดังกล่าวเป็นเหตุสำคัญส่วนหนึ่งที่ทำให้ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ มุ่งมั่น บากบั่นด้วยความวิริยะ อุตสาหะ ผลักดันจนเกิด สปสช. และพัฒนาจนประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศได้รับสิทธิอันพึงได้อย่างสมศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ ดังได้บรรยายมาโดยสังเขปแล้ว

ความสำเร็จของ นพ.สงวน และทีมงาน ตลอดจนผู้มีส่วนร่วมผลักดันคนอื่นๆ มีปัจจัยสำคัญคือ แพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ในกระทรวงสาธารณสุขและนอกกระทรวงสาธารณสุข ล้วนเป็น “ลูกหลาน” ของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก “พระราชบิดา” ของชาวสาธารณสุขทุกคน ที่ทรงพร่ำสอนว่า “ขอให้ถือผลประโยชน์ส่วนตัวเป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และเกียรติยศจะตกมาแก่ท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมแห่งอาชีพไว้ให้บริสุทธิ์”

ความสำเร็จของ สปสช. ในการสร้างประโยชน์สุขให้แก่คนไข้บัตรทองราว 48 ล้านคน ยังแผ่อานิสงส์ไปยังข้าราชการและพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกว่า 7,800 แห่งทั่วประเทศ เพราะแต่ละหน่วยมีขนาดเล็กและขาดทักษะการบริหารเรื่องนี้ ทำให้งบรักษาพยาบาลบานปลายออกไปเรื่อยๆ จนกระทบต่อสภาพคล่องขององค์กร และกระทบต่อผู้เจ็บป่วยเนื่องจากโรงพยาบาลหลายแห่งปฏิเสธการรักษาเพราะเกรงจะเก็บเงินไม่ได้ เมื่อปี 2557 จึงตัดสินใจให้ สปสช. เป็นผู้บริหารเงินก้อนนี้แทน ปรากฏว่าสามารถลดค่าใช้จ่ายลงได้มาก จากปีละราว 6,000 ล้าน เหลือเพียง 4,000 ล้าน ปัญหา
โรงพยาบาลปฏิเสธการรักษาหมดไป ทุกคนนอกจากได้สิทธิที่เคยได้เช่นเดิมแล้ว ยังได้สิทธิบางประการเพิ่มขึ้น โดยค่าใช้จ่ายในการบริหารยังลดลงด้วย

ในส่วนของประกันสังคม ไม่เป็นเป้าโจมตี แม้เงินส่วนใหญ่ไหลเข้าภาคเอกชน เข้ากระทรวงสาธารณสุขเพียงส่วนน้อย ไม่เป็นเป้าโจมตีเพราะความไร้ประสิทธิภาพของประกันสังคม ปล่อยให้ผู้บริหารโรงพยาบาลทั้งรัฐและเอกชนเข้าไปควบคุมผลประโยชน์ได้อย่างมาก ผู้ประกันตนจึงถูกจำกัดสิทธิประโยชน์ และเป็นฝ่ายเสียเปรียบมาโดยตลอด ทั้งๆ ที่เป็นระบบเดียวที่ต้อง “ร่วมจ่าย” โดยการหักล่วงหน้าจากค่าจ้าง

ในส่วนของสวัสดิการข้าราชการและหน่วยงานอื่นๆ ไม่ถูกเป็นเป้าโจมตี เพราะมีสภาพเป็น “หมูอ้วน” ที่โรงพยาบาลชอบ ขณะที่ผู้เสียภาษีส่วนมากไม่รู้ร้อนรู้หนาวกับระบบที่ประสิทธิภาพต่ำสุดนี้

ความขัดแย้งโดยรากฐานในวงการสาธารณสุขเรื่องนี้ จึงเป็นความขัดแย้งระหว่างประโยชน์สุขของประชาชนกับ “ผลประโยชน์” ของหน่วยงาน สปสช. ทำหน้าที่เพื่อประโยชน์สุขของประชาชนอย่างแท้จริง ผู้บริหารประเทศจำเป็นต้องพินิจพิจารณาให้ถ่องแท้ ไม่เช่นนั้น แทนที่จะสนับสนุนกลับทำร้ายฝ่ายที่ปกป้องสิทธิประโยชน์ของประชาชนอย่าง สปสช. ทั้งๆ ที่ปากกับใจก็ต้องการทำเพื่อชาติ เพื่อประชาชน ดังบทเพลงคืนความสุขให้ประชาชนที่ดังกระหึ่มอยู่ทุกวัน