ตำนานความขัดแย้งในวงการสาธารณสุข (2)

โดย...นพ.วิชัย โชควิวัฒน

ศึกเรื่องพีฟอร์พีเป็นการเดินหมากผิดครั้งแรกและครั้งสำคัญของ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ เพราะแทนที่จะเริ่มต้นประเดิมงานด้วยการผนึกกำลังคนในกระทรวงสาธารณสุข กลับเป็นการทำให้เกิดการแตกสามัคคีครั้งใหญ่

งานของกระทรวงสาธารณสุขประกอบด้วยงานใหญ่ 2 แขนง คือ งานด้านการแพทย์และการสาธารณสุข หรืองานด้านการรักษาฟื้นฟู กับงานด้านการป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพ คนที่ทำงานใน 2 แขนงนี้มีความขัดแย้งกันโดยพื้นฐานมายาวนาน และมี “ศึกสายเลือด” เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว

โดยพื้นฐาน นพ.ณรงค์ เติบโตมาทางด้านการสาธารณสุขจากโรงพยาบาลชุมชน ขึ้นเป็นนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด รองอธิบดีกรมควบคุมโรค และผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขตามลำดับ มี “น้องรัก” หลายคนอยู่ในสายสาธารณสุข แต่เมื่อ นพ.ณรงค์ เลือกเริ่มประเดิมงานแรกในตำแหน่งปลัดกระทรวงสาธารณสุข คือ การทำเรื่องพีฟอร์พี ซึ่งกระทบกับระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายซึ่งเป็นระบบจูงใจให้แพทย์อยู่ในชนบทที่พัฒนามายาวนานกว่า 40 ปี จึงเป็นการทำลายฐานกำลังของตนเองตั้งแต่ต้น

การเลือกเริ่มงานด้วยการทำเรื่องพีฟอร์พี เป็นการเดินหมากผิด เพราะแม้แต่ “ชมรมโรงพยาบาลชุมชน” ซึ่งเดิมเป็น “องค์การจัดตั้ง” ที่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขสมัยหนึ่งจัดตั้งขึ้นมา “คาน” หรือ “ชน” กับชมรมแพทย์ชนบท ก็หันกลับไปผนึกกำลังกันแนบแน่นกับชมรมแพทย์ชนบท ออกมาต่อต้าน นพ.ณรงค์ อย่างเหนียวแน่น

ขณะเดียวกัน เพราะระบบพีฟอร์พีมุ่งเพิ่มค่าตอบแทนให้แก่บุคลากรในโรงพยาบาลใหญ่ ทำให้มีกลุ่มงานสายการแพทย์ออกโรงหนุน นพ.ณรงค์ ทำให้ นพ.ณรงค์ มี “ฐานมวลชน” สนับสนุน โดยฐานมวลชนเหล่านี้หลายครั้งได้ออกมา “ชน” กับกลุ่มแพทย์ชนบท

แต่เพราะมีประสบการณ์การต่อสู้มายาวนานกว่า โดยหลายคนในกลุ่มแพทย์ชนบทเคยเป็น “น้องรัก” ของ นพ.ณรงค์ มาก่อน จึงรู้ “จุดอ่อน จุดแข็ง” ของ นพ.ณรงค์ อย่างดี ทำให้แม้จะมีอำนาจมากมายอยู่ในมือ และมีฐานมวลชนออกมาหนุนอย่างแข็งขัน แทนที่ นพ.ณรงค์ จะเอาชนะแพทย์ชนบทได้ ก็กลับเป็นฝ่ายพ่ายไม่สามารถ “สถาปนา” ระบบพีฟอร์พีขึ้นได้อย่างใจ

แท้จริงแล้ว สาเหตุสำคัญของความพ่ายแพ้เพราะเป็นการนำระบบพีฟอร์พีมาใช้อย่างผิดๆ เหมือนหมอวินิจฉัยโรคผิด และนำยามาใช้กับคนไข้ผิดคน

โรงพยาบาลชุมชนใช้ระบบการจูงใจอีกระบบหนึ่ง คือ ระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เพื่อวัตถุประสงค์หลัก คือ การดึงดูดให้แพทย์ปฏิบัติงานในชนบท ซึ่งได้ผล “ระดับหนึ่ง” เพราะแรงดึงดูดแพทย์ให้กลับสู่เมืองใหญ่แรงกว่าระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายมาก จึงต้องมีการเพิ่มแรงจูงใจในระบบนี้มาเป็นระยะๆ และยังมีการเพิ่มแรงจูงใจโดยมาตรการอื่นๆ เช่น การเพิ่มค่าตอบแทนการไม่ทำเวชปฏิบัติ หรือคลินิกส่วนตัว

การเพิ่มค่าตอบแทนในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป เคยทำอย่างได้ผลมาแล้ว โดยระบบ “การจ่ายค่าตอบแทนการปฏิบัติงานในช่วงนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ” ซึ่งดำเนินการในสมัยที่ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็นผู้อำนวยการสำนักนโยบายและแผน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยมี “มือทำงาน” คนสำคัญ คือ นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล ระบบดังกล่าวนี้ใช้เวลากว่าปีในการพัฒนาก่อนจะเริ่มลองใช้ และนำไปใช้ทั่วประเทศอย่างได้ผล

ช่วงเริ่มต้นเตรียมการ นพ.พรหมินทร์ เลิศสุริย์เดช ยังปฏิบัติงานอยู่ในสำนักนโยบายและแผน ต่อมาลาออกจากราชการไปทำงานกับ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ไปติดตั้งระบบโทรทัศน์ดาวเทียมจนทั่วประเทศกัมพูชาแล้ว กลับมาเยี่ยมกระทรวงสาธารณสุขยังพบว่าระบบนี้ยังเตรียมการไม่แล้วเสร็จ เพราะมีหัตถการ (Procedure) จำนวนมากรายการที่ต้องคิด “ค่าตอบแทน” อย่างเหมาะสม สอดคล้องกับการปฏิบัติเพื่อให้เกิดการจูงใจอย่างแท้จริง

เมื่อนำระบบนี้ออกใช้ก็ประสบความสำเร็จอย่างน่าพอใจ จากเดิมเป็นระบบจ่ายค่าตอบแทน “คงตัว” เปลี่ยนเป็นการจ่าย “แปรผัน” ตามการปฏิบัติงาน โดยคิดระบบการจ่ายอย่างเหมาะสม เพื่อให้เกิด “การจูงใจ” ให้ผู้ที่อยู่เวรนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ “ยอมเหนื่อย” มากขึ้น

ระบบนี้ทำให้เกิดผลดีอย่างมากแก่คนไข้ เพราะการรอผ่าตัดหรือรักษาอื่นๆ ย่อมหมายถึงความเสี่ยงต่อชีวิตของคนไข้ ยืดเวลาการหายและการอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น รวมทั้งเป็นการเอางานไปประดังในเวลาราชการเพิ่มขึ้นด้วย ขณะเดียวกันระบบนี้ยังทำให้เจ้าหน้าที่ได้ค่าตอบแทนคุ้มค่าเหนื่อย บางคนได้ค่าตอบแทนมากกว่าเงินเดือนเสียอีก

แท้จริงแล้ว ระบบดังกล่าวก็คือระบบพีฟอร์พีรูปแบบหนึ่งนั่นเอง แต่เพราะนำมาใช้อย่างถูกต้อง นั่นคือนำมาใช้ “เพิ่มเติม” จากระบบจูงใจแบบเดิม มิใช่นำมาใช้ “ทดแทน” ระบบเดิมที่มีวัตถุประสงค์แตกต่างกัน

ระบบดังกล่าวผู้ที่ได้ประโยชน์คือเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ คือ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปในระดับจังหวัด แพทย์และเจ้าหน้าที่อื่นในโรงพยาบาลชุมชนได้ประโยชน์น้อยมาก เพราะระบบงานและภาระงานแตกต่างกัน แต่ไม่มีการต่อต้านใดๆ จากโรงพยาบาลชุมชนเลย

นพ.ณรงค์ เติบโตมาทางสายสาธารณสุข การทำเรื่องพีฟอร์พีทำให้ นพ.ณรงค์ ได้ใจคนจำนวนไม่น้อยในสายการแพทย์ แต่ก็ “ไม่คุ้ม” เพราะเป็นการทำลายฐานเดิมในสายสาธารณสุข และข้อสำคัญทำให้เกิดการแตกแยกสามัคคีครั้งใหญ่ในสายงานการแพทย์และสาธารณสุขที่ต้องทำงานเชื่อมโยงกัน

“ระบบบริการที่ไร้รอยต่อ” ที่เป็นหัวใจของระบบบริการสาธารณสุขของประเทศจึงถูกกระทบกระเทือนอย่างแรง กระทบถึงประชาชนอย่างไม่น่าและไม่ควรจะเกิดขึ้น