องค์กรสาธารณสุขที่ลงตัว โดยเอาประโยชน์สูงสุดของประชาชนเป็นตัวตั้ง

โดย...ศ.นพ.ประเวศ วะสี

“การชมหรือการติเตียนไม่ใช่ธรรมะ” พระพุทธองค์

“ธรรมะคือการเรียนรู้ว่าอะไรทำให้เกิดอะไร” หรือความเป็นเหตุเป็นผล หรือความเป็นเหตุปัจจัย หรือกระบวนการทางปัญญา

1.กระบวนการทางปัญญากับกระบวนการทางอารมณ์ ความเป็นเหตุเป็นผลอยู่ในกระบวนการทางปัญญา ทำให้มนุษย์เข้าใจปรากฏการณ์แจ่มแจ้งขึ้น มีโอกาสทำให้ดีขึ้น สังคมไทยยังขาดกระบวนการทางปัญญา แต่ใช้อารมณ์และอำนาจสูง ประเทศเราจึงอ่อนแอ กรณีความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุข กับ สปสช. เท่าที่ปรากฏในรายงานตามสื่อต่างๆ มักเป็นเรื่องของอารมณ์และอำนาจมากกว่าการใช้ปัญญาให้รู้ว่าอะไรเป็นอะไรและควรเป็นอย่างไร โดยถือประโยชน์สูงสุดของประชาชนเป็นตัวตั้ง

2.หลักการเอาประโยชน์สูงสุดของประชาชนเป็นตัวตั้ง (People–Oriented)กับการคิดเชิงอำนาจ หลักการเอาประโยชน์สูงสุดของประชาชนเป็นตัวตั้งควรเป็นหลักการใหญ่ที่สุดของงานสาธารณะทุกประเภท แต่ในความเป็นจริงมักไม่เป็นเช่นนั้น เพราะมนุษย์มีตัณหา มานะ และทิฐิเป็นพื้นฐาน จึงมักเอาองค์กรหรือสถาบันเป็นตัวตั้งที่เรียกว่าสิทธิสถาบันนิยม (Institutionalism) หรือเอาความเป็นสถาบันวิชาชีพเป็นตัวตั้งที่เรียกว่าลัทธิวิชาชีพนิยม (Professionalism) เช่น เมื่อก่อนแพทย์จะคิดว่าแพทย์เท่านั้นที่รักษาโรคได้ ทันตแพทย์เท่านั้นที่ถอนฟันได้ หรือพยาบาลเท่านั้นที่ทำการพยาบาลได้ ในขณะที่ถ้าคำนึงถึงประโยชน์ของประชาชนทั้งมวล ต้องคิดถึงบทบาทของคนอื่น หรือบุคลากรอื่นๆอีกอย่างหลากหลาย

3.ส่วนใหญ่จะคิดเชิงเทคนิคเท่านั้น แต่ขาดความคิดเชิงระบบ สิ่งทั้งหลายดำรงอยู่เป็นระบบ แต่นักวิชาการมักคิดเชิงเทคนิคเท่านั้น ทำให้ประชาชนทั้งมวลขาดประโยชน์ที่พึงมีพึงได้ เช่น เรารู้วิธีควบคุมโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเราก็ดูแลไปตามเทคนิคได้ไม่กี่คน โดยไม่ได้ตั้งคำถามว่าทำอย่างไรเรื่องที่เรารู้ว่าดีจะเกิดกับคนทั้งประเทศ ซึ่งจำเป็นต้องคิดเชิงระบบถ้าเราคิดและทำงานเชิงระบบเป็น เราจะสามารถทำให้ประชาชนได้รับประโยชน์ได้มากกว่านี้

“ระบบสาธารณสุข” หรือ “ระบบสุขภาพ” ซึ่งกว้างกว่า ประกอบด้วยมิติทางประชากร มิติทางระบาดวิทยา โครงสร้างของระบบบริการ ชนิด ประเภท ความสามารถของบุคลากรเหมาะสมในแต่ละระดับ เทคโนโลยีที่ให้ผลคุ้มค่า ระบบการเงินที่จะทำให้มีประสิทธิภาพ การบริหารจัดการซึ่งรวมถึงนโยบายและยุทธศาสตร์

จะปฏิรูประบบสุขภาพอย่างไรประชาชนจึงจะได้รับประโยชน์สูงสุด

การจะปฏิรูปอะไรได้ เราต้องมีความรู้ในเรื่องนั้นๆ

เราไม่มีความรู้เชิงระบบ มีแต่ความรู้เชิงเทคนิค จึงมีความจำเป็นต้องสร้างความรู้เชิงระบบ การสร้างความรู้จริงเพื่อการใช้งานเป็นเรื่องยาก ทำไม่ได้ด้วยระบบอำนาจสั่งการ กระทรวงต่างๆ เป็นระบบอำนาจจึงเกือบสร้างความรู้ไม่ได้เลย มหาวิทยาลัยก็ทำการถ่ายทอดความรู้เชิงเทคนิคจากตำรา ไม่มีความสนใจความรู้เชิงระบบเพื่อจะเอามาพัฒนานโยบาย ประเทศไทยจึงขาดแคลนความรู้เพื่อพัฒนานโยบายที่ดี เป็นอุปสรรคต่อความเจริญของประเทศ เพราะฉะนั้นเมื่อคิดจะสร้างสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงต้องขอคิดกันอย่างหนักว่าจะมีสถานะอย่างไรจึงจะสร้างความรู้จริง ความรู้ปลอมอันตรายยิ่งนัก ในที่สุดผู้ร่วมก่อตั้งตกผลึกว่าต้องเป็นองค์กรของรัฐที่เป็นอิสระ เช่นเดียวกับการที่ต้องมี สกว. สวทช. ในทำนองเดียวกัน ในปี 2535 สวรส. จึงเป็นองค์กรตระกูล ส. องค์กรแรกที่เกิดขึ้นโดยกฎหมาย เพื่อทำหน้าที่สร้างความรู้เชิงระบบ เพื่อเอาความรู้ไปปฏิรูประบบสุขภาพให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนทั้งมวล

4.ปฏิรูปจากการตั้งรับไปสู่การรุกสร้างสุขภาพดี (Good Health) ระบบสุขภาพในอดีตเป็นระบบตั้งรับ คือรอให้สุขภาพเสียเสียก่อนแล้วก็ใช้แพทย์ พยาบาลโรงพยาบาลทำการรักษา ซึ่งทำให้เกิดความเสียหายและสูญเปล่ามหาศาล ทั้งชีวิต สังคม เศรษฐกิจ คนที่เจ็บป่วยล้มตาย 80–90 เปอร์เซ็นต์ ไม่จำเป็นต้องเจ็บป่วยล้มตาย ถ้าระบบสุขภาพแทนที่จะตั้งรับ เป็นระบบรุกเพื่อสร้างสุขภาพดี แบบที่เรียกสร้างนำซ่อมการสร้างสุขภาพดี ช่วยประหยัดชีวิต สังคม เศรษฐกิจได้มาก เพราะฉะนั้นต้องปฏิรูประบบตั้งรับไปเป็นระบบรุกให้ประชาชนทั้งมวลมีสุขภาพดีให้มากที่สุด ในการนี้ต้องการเครื่องมือที่ทรงพลัง จึงเกิด สสส. (สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ) ซึ่งเป็นองค์กรของรัฐที่เป็นอิสระ

คำว่าสุขภาพมีความหมายกว้างกว่าสาธารณสุข ไม่ได้หมายถึงมดหมอหยูกยาโรงพยาบาลเท่านั้น แต่หมายถึงสุขภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางปัญญา ปัจจัยที่กำหนดสุขภาพกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ อยู่นอกแวดวงกระทรวงสาธารณสุข เช่น เศรษฐกิจ การศึกษา วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม ความเข้มแข็งของชุมชน นโยบายสาธารณะ ฯลฯ จนมีคำกล่าวว่า “Health is the whole” หรือ “สุขภาพบูรณาการอยู่ในการพัฒนามนุษย์และสังคมทั้งมวล” งานสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพของ สสส.จึงเข้าไปเกี่ยวข้องกับเรื่องต่างๆ มากมาย ออกไปนอกการดำเนินการของกระทรวงสาธารณสุขมาก จนกล่าวได้ว่าเป็นเครื่องมือเปิดพื้นที่ทางสังคมและพื้นที่ทางปัญญาอย่างกว้างขวาง ในสังคมที่ซับซ้อนและยาก การใช้อำนาจไม่ได้ผล แต่ต้องเปิดพื้นที่ทางสังคมและพื้นที่ทางปัญญาอย่างกว้างขวาง

นโยบายสาธารณะที่ดีเป็นปัจจัยสำคัญสำหรับสุขภาพ แต่เป็นเรื่องยากอย่างยิ่ง นโยบายสาธารณะเป็นคนละคำกับนโยบายสาธารณสุข นโยบายสาธารณะก็เช่นที่เกี่ยวกับ เศรษฐกิจ พลังงาน สิ่งแวดล้อม การศึกษา การเกษตร การโฆษณาประชาสัมพันธ์ ฯลฯ เรื่องต่างๆ เหล่านี้มีผลกระทบต่อสุขภาพมาก แต่แก้ไขได้ยาก เพราะมีการตักตวงผลประโยชน์จากความไม่ถูกต้องและความไม่รู้ของสังคม แม้จะยากเพียงใด

การสร้างสุขภาพดีให้คนทั้งมวลก็ต้องทำ จึงเกิดสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ซึ่งเป็นองค์กรอิสระ ระบบราชการทำเรื่องที่ยากและสลับซับซ้อนเกือบไม่ได้เลย และถูกวิ่งเต้นเส้นสายจากทางการค้าที่มีทุนมหาศาล ทั้งที่ผ่านมาทางตรงและทางนักการเมือง คนที่เคยทำงานเพื่อคุ้มครองประโยชน์ของประชาชนจะรู้ว่าการทำความดีนั้นยากเพียงใดจะถูกประทุษร้ายด้วยความไม่จริงเสมอๆ