พรบ.ที่คุณหมอคงไม่ชอบ

โดย...น.ท.นพ.ธนาธิป ศุภประดิษฐ์ ผู้ช่วยเลขาธิการแพทยสภา

มหากาพย์เรื่องร่าง พ.ร.บ.กองทุนคุ้มครองผู้ได้รับผลกระทบจากการบริการสาธารณสุข พ.ศ. ... ซึ่งรุกรบยืดเยื้อยาวนานมากว่า 6 ปี ผ่านมา 5 รัฐมนตรี บางสมัยใส่เกียร์เดินหน้า บางสมัยบอกใส่เกียร์ถอยดีกว่า ได้ถูกปลุกฟื้นคืนชีพ แต่งตัวด้วยเสื้อผ้าชุดใหม่ เตรียมเดินเข้าสภาอีกคำรบหนึ่ง

“ชื่อใหม่” (จนหลายคนจำไม่ได้) “บางมาตรา เช่น สัดส่วนกรรมการ” เปลี่ยนใหม่ แต่หลักการหัวใจยังคงเดิม ผู้สนับสนุนฝ่ายก้าวหน้า (Pros) ยังเป็นกลุ่มเดิม ผู้คัดค้านฝ่ายอนุรักษ์ (Cons) ก็คงเดิม

ภาพคุณหมอแต่งกายชุดดำหลายพันคนใน รพศ. รพท. ราว 30 แห่งทั่วประเทศ เป็นการเคลื่อนไหวต่อต้านร่างกฎหมายครั้งที่ใหญ่สุดในรอบทศวรรษของวงการสีขาว ข้อมูลข้อดีข้อเสียถูก Debate วิเคราะห์ ตีแผ่อยู่ใน Social Media ตลอด 5 ปีที่ผ่านมา คนที่สนใจติดตามศึกษาข้อมูลวันนี้มีคำตอบในหัวใจแล้วว่า “คุ้มค่า” หรือไม่

เหตุใด พ.ร.บ.นี้จึงได้สร้าง “แฟนพันธุ์แท้” และ “ศัตรูถาวร” ขึ้นมาในวงการแพทย์ไทยในมุมมองเศรษฐศาสตร์การเมืองมีดังนี้

1.พ.ร.บ.นี้เป็นหมวด “พ.ร.บ.การเงินการคลัง” เนื่องจาก “ใช้เงินจากถุงเงินรัฐ ที่มาหลักคือภาษีของประชาชน” เกลี่ยกันไปมาในสภาทุกๆกลางปีระหว่างกระทรวง ทบวง กรม ไม่เอาไปซื้อยาก็เอามาสร้างถนน ทำเขื่อนกั้นน้ำท่วม หรือไปปรับปรุงโรงเรียนให้ลูกหลาน

2.การพัฒนา พ.ร.บ.กองทุนการเงินด้านสุขภาพของประเทศเป็นมาดังนี้ ปี 2523 พระราชกฤษฎีกา สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (7 หมื่นล้านบาท) ครอบคลุมคน 7 ล้านคน ปี 2533 พ.ร.บ.ประกันสังคม (3.5 หมื่นล้านบาท) ครอบคลุมคน 12 ล้านคนปี 2545 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (1.6 แสนล้านบาท) ครอบคลุมคน 48 ล้านคน

ดังนั้น คนไทย 67 ล้านคน จึงมีการดูแลจากรัฐจาก 3 กองทุนหลัก (รวมเกือบ 3 แสนล้านบาท) จ่ายจากถุงเงินของรัฐ “ครบถ้วน” ทุกคน (ประหยัดสุดๆ คือ สปส.รัฐจ่าย 1/3 ส่วน สปสช.และกรมบัญชีกลางจ่ายจากภาษี 100%) (แนวแกนนอนตามแผนภูมิ)

นอกจาก พ.ร.บ.หลักทั้ง 3 ที่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพแล้ว ถุงเงินของรัฐจาก “ภาษีพิเศษ” “ภาษีบาป” จึงเกิด พ.ร.บ. สสส. เมื่อปี 2544 นอกจากนั้นยังมี พ.ร.บ.ทางการเงินด้านสุขภาพ หมวดพิเศษ แต่ไม่ใช้ถุงเงินรัฐ เรียกเก็บจากประชาชน นายจ้าง ลูกจ้าง หรือผู้ใช้ยานพาหนะ เช่น พ.ร.บ.กองทุนทดแทน 2537 พ.ร.บ.ประกันภัยรถยนต์บุคคลที่สาม ปี 2535 เติมเงินในระบบดังแผนภูมิแนวตั้ง

ภูมิทัศน์ทางการเงินด้านสุขภาพถูกปูพรมเต็มพื้นที่ตั้งแต่ปี 2545 เป็นต้นมา

นวัตกรรมทางการเงินการคลังระบบสุขภาพ ผ่านร่างกฎหมายใหม่ 7 ฉบับ ตลอดประวัติศาสตร์ 30 กว่าปี “ผ่านฉลุย” ไร้แรงเสียดทาน เหตุใด พ.ร.บ.คุ้มครองฯ จึงสะดุด ลุ่มๆ ดอนๆ มาตลอด 6 ปี ฝ่ายก้าวหน้าบอกว่า ช่วยประชาชน ลดการฟ้องแพทย์ พยาบาล ทำงานสบายใจ ฝ่ายอนุรักษ์บอกว่า ทำร้ายประชาชน แพทย์ พยาบาลทำงานลำบากใจ ตรงข้ามกันสิ้นเชิง

3.หลักการ “ขาเข้า” “เงินหลวงถุงเดียวกัน” “ขาออก” มี 3 กระเป๋า 3 คนล้วง “เงินรวมเท่าเดิม” หากมองย้อนหลัง 15 ปี ค่าใช้จ่ายภาครัฐต่อระบบสุขภาพเกือบคงที่ ตัวเลขนิ่งๆ อยู่ที่ 3.7-3.9% ของ GDP ทั้งนี้เนื่องจากทุกอย่างเป็น “สัดส่วน” จากภาษี หากกระทรวงหมอบอกว่า “ตนสำคัญ” กว่า การศึกษา สำคัญกว่าปราบปรามยาเสพติด สำคัญกว่าคลองส่งน้ำ คนอื่นๆ คงไม่ยอม จะมีกระเป๋าที่ 4 ที่ 5 เพิ่มกระเป๋า เพิ่มคนล้วง เงินรวมเท่าเดิม เงินฉีดวัคซีนเด็ก เงินผ่าตัดซื้อยา เงินเยียวยาชดเชย เป็นเงินก้อนเดียวกัน

4.ประสิทธิภาพการใช้เงินและความทันสมัยของตัว พ.ร.บ.ทั้ง 3 กองทุน ต้องยอมรับว่า พ.ร.บ.หลักประกันฯ โดย สปสช. เป็นน้องใหม่ อายุ 13 ปี ยังหนุ่มแน่น มีความทันสมัยที่สุด เริ่มตั้งแต่เกิด ส่งเสริมป้องกันโรค ผ่าตัดรักษา รวมถึงเยียวยาความเสียหายเบื้องต้น กันเงินไว้ตาม พ.ร.บ.ถึง 1% หมายถึงปีละ 1,600 ล้านบาท คำนวณแบบรวมเงินเดือน และ 1,100 ล้านบาท คิดแบบไม่รวมเงินเดือน ปัจจุบันใช้จริงที่ 200 ล้านบาท

ผ่านกติกาการจ่ายออกโดยมาตรา 41 และแนวระนาบมีการใช้ทรัพยากรชาติร่วมในหน่วยบริการแบบ ไม่ต้องลูบหน้าปะจมูก หน่วยงานรัฐหรือหน่วยงานประชาชน มูลนิธิการกุศล NGO โรงพยาบาลเอกชน หากทำได้ดี ทำไปเลย อัตราจ่ายเดียวกัน เพิ่มประสิทธิภาพแบบ PPP สิ่งที่ขาดและระบุไว้ใน พ.ร.บ.เรื่องการร่วมจ่าย Copay ในระดับบุคคล เพื่อย้ายเงินจากคนรวยไปช่วยคนจน ยังไม่มีให้เห็น

แต่สัญญาณที่ดีคือ Copay แบบองค์กร จากท้องถิ่น อบจ. อบต. เริ่มทำไปแล้วเมื่อ 2 ปีก่อน เป็นการย้ายเงินที่เคยใช้ลอกท่อทำถนน มาเติมเป็นอุปกรณ์การแพทย์ ส่วน พ.ร.บ.วัยกลางคนแบบ สปส. เพิ่งได้รับข่าวดีว่าการส่งเสริมป้องกันและเยียวยาความเสียหายเบื้องต้นผ่าน สนช.วาระ 3 เรียบร้อย ไร้แรงเสียดทาน

น่าแสดงความยินดีกับพี่น้องประกันสังคม 12 ล้านคนด้วย อีกไม่กี่เดือนก็ประกาศในราชกิจจานุเบกษาได้ใช้ สปส.ภาค Upgrade น่าจะเป็นมูลเหตุนำร่องที่ดีสำหรับ พ.ร.บ.ที่เข้าสู่วัยชรา ข้าราชการที่จะ Upgrade หมวดส่งเสริมป้องกันโรคและเยียวยาความเสียหายเบื้องต้น เดินตาม สปส.ไป

ความชอบธรรมในการผลักดัน พ.ร.บ.ใหม่ภายใต้ทฤษฎีเพิ่มกระเป๋าใบใหม่จะได้เงินรวมมากขึ้น น่าจะเป็นความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน ในประวัติ 15 ปีที่ผ่านมา ขณะนี้ สปสช. และสวัสดิการข้าราชการถูก “Freeze” นิ่งๆ เป็นปีที่ 4 เนื่องจาก GDP ที่เกือบไม่เพิ่มขึ้นในห้วงเวลาที่คนในชาติทะเลาะกัน

5.จาก Modernization สู่ยุค Post-Modernization เรื่องราวของภูมิทัศน์การเงินการคลังทางสุขภาพ (Healthcare Financial Landscape) คล้ายปัญหา “เขื่อน” กับ “ป่า” แต่เริ่มออกตัวช้ากว่าประมาณ 15 ปี

ผู้เขียนอายุเกือบๆ 50 ปี จำได้ว่าตอนเด็กๆ พวกเรามีความภูมิใจ (พ่อแม่ก็ภูมิใจ) ที่ประเทศไทยมีเขื่อนใหญ่ๆ ผลิตไฟฟ้า ทยอยสร้างกันมาหลายสิบเขื่อน เป็นสัญลักษณ์ของความทันสมัยเหมือนประเทศ ศิวิไลซ์อื่นๆ คนสร้างภูมิใจ คนไทยก็ปลื้ม ผ่านไป 20 กว่าปี ประชาชนเริ่มตั้งคำถามถึงความคุ้มค่า เมื่อต้องแลกเขื่อนผลิตไฟฟ้ากับผืนป่าที่หายไป (ทำเลดีๆ ได้น้ำลึกๆ มากๆ เสียพื้นที่ป่าน้อยได้ถูกใช้หมดไปแล้ว)

เขื่อนขนาดใหญ่สุดท้ายที่สร้างคือ “เขื่อนปากมูล” เสร็จเมื่อปี 2537 ก็ยังเป็นปัญหาคาราคาซังที่หน้าทำเนียบทุกๆ รัฐบาลส่วนเขื่อนแก่งเสือเต้น เมื่อต้องแลกกับป่าสักทอง หรือเขื่อนน้ำโจนที่ต้องเสียผืนป่าทุ่งใหญ่นเรศวร ถูกนำเสนอมาตั้งแต่ผู้เขียนเป็นนักศึกษาไม่มีทางเกิดได้เลย เป็นคำพูดของนักสร้างเขื่อนที่แชร์ประสบการณ์ให้ผู้เขียนฟัง

นักสร้างเขื่อน—ฝ่ายก้าวหน้า จึงต้องบอกศาลา เมื่อพื้นที่ดีๆ ให้ความคุ้มค่าหมดไป ยอมจำนนต่อคนรักป่า-ฝ่ายอนุรักษ์ ที่ยืนยันว่า “เขื่อนให้ไฟฟ้า แต่ผืนป่าให้ลมหายใจ” คนไทยส่วนใหญ่เริ่มมีการศึกษาจึงไม่เลือกการพัฒนาแบบ “ผักชีโรยหน้า” แต่ต้องการการพัฒนาแบบ “สมดุลยั่งยืน”

6.มองย้อนมา “นวัตกรรมทางการเงินระบบสุขภาพ” ต้องยอมรับว่า 30 ปีที่ผ่านมา ได้นำพาประเทศเข้าสู่ Modernization แต่ปัญหาเรื่อง “ผลกระทบแบบมลพิษ” เริ่มมีให้เห็น คล้ายๆ เรื่องเขื่อน กลุ่มคนรักป่า สายอนุรักษ์ ซึ่งโดยหมอส่วนใหญ่เป็นคนฉลาดและ “มองยาว” จึงเริ่มออกมาเคลื่อนไหว น่าสนใจว่า พ.ร.บ.ไหนจะเป็นเขื่อนปากมูล พ.ร.บ.คุ้มครองฯ น้องใหม่ หรือเป็น พ.ร.บ.รุ่นพี่ก่อนหน้านั้น

7.ผู้เขียนเห็นว่า Post Modernization เป็นสัญญาณที่ดีที่ผู้คนเริ่มร้องเรียกหาความหมายแบบจิตวิญญาณ Good Old Day มากกว่าความหมายแบบเงินๆ ทองๆ ทางกายภาพแบบผักชีโรยหน้า กลุ่มอนุรักษ์ คนรักป่าจึงเพิ่มขึ้นทุกๆ ที เป็นโจทย์ยากสำหรับ “นักปั้นกองทุนรุ่นใหม่ๆ” ที่งานยากมากกว่า “นักปั้นรุ่นพี่ๆ” เท่าที่สำรวจแนวปะทะ ฝ่ายอนุรักษ์ต้องการแค่ “หยุดสร้างเขื่อน” คนที่บอกให้ “รื้อเขื่อน” เป็นกลุ่มเล็กมาก แต่ถ้าฝ่ายก้าวหน้ารุกไล่มวลชนใหญ่อาจจะเปลี่ยนใจมารวมพลังกับกลุ่มหลังเป็นโจทย์ที่ฝ่ายกริยาต้องทบทวนครับ

หมายเหตุ : มุมมองแบบเศรษฐศาสตร์การเมือง เพื่อศึกษาการพัฒนากองทุนในระบบสุขภาพของประเทศไทย ยุคเปลี่ยนผ่าน Modernization เข้าสู่ Post Modernization