ต้นตอโรงพยาบาลขาดทุน ความลับที่ซุกอยู่ใต้พรม

โดย...นพ.ประจักษวิช เล็บนาค

เสียงเรียกร้องให้แก้ไขปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) โดยต้นเหตุของปัญหาคือการกระจายงบเหมาจ่ายจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ไม่เหมาะสม ทำให้โรงพยาบาลไม่มีเงินพอจะไปบริหารจัดการ จ่ายหนี้สินค่ายา หรือซื้อเครื่องมือที่จำเป็น ส่งผลต่อการดูแลผู้ป่วย ซึ่งการแก้ไขปัญหาที่ถูกต้องอยู่ที่การหาต้นตอที่แท้จริง

ข้อเสนอให้มีการจัดตั้งเขตสุขภาพโดยมีหน้าที่แบ่งปันทรัพยากรร่วมกันภายในเขตของ สธ.เป็นเรื่องที่ดี แต่เหตุผลที่อ้างว่าเพื่อให้การบริหารมีความคล่องตัว โดยกระจายการจัดการไปอยู่ระดับเขต มุ่งหวังว่าเขตสุขภาพจะปรับเกลี่ยเงินให้เหมาะสม ลดการกำหนดกฎกติกาจากส่วนกลางในรูปแบบกองทุนย่อยๆ ที่มีวัตถุประสงค์เฉพาะ ไปรวมกันไว้ที่เขต ให้เขตปรับเกลี่ยเงินตามความจำเป็น อาจเป็นข้อเสนอที่ไม่ได้วิเคราะห์ไปถึงต้นตอของปัญหา ซึ่งเป็นไปได้มากว่าตำแหน่งที่คันอยู่ที่หนึ่ง แต่ไปเกาอีกที่หนึ่ง

การจัดการงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในสมัยรัฐบาลไทยรักไทยได้เสนอการจัดสรรแบบเหมาจ่ายรายหัว คือคิดตามจำนวนประชาชนที่ระบบนี้ให้การดูแล ซึ่งก็คือคนไทยที่ไม่ได้รับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและประกันสังคม

วิธีคิดคือนำงบประมาณในแต่ละปีคำนวณจากจำนวนประชากรในระบบนี้ทั้งหมด คูณกับงบประมาณต่อประชากรที่รัฐบาลจัดสรรให้ในแต่ละปี เริ่มตั้งแต่ครั้งแรกในปี 2545 คือ 1,202.40 บาท มาจนถึงปัจจุบัน 2,895.09 บาท

คนทั่วไปอาจเข้าใจว่า เงินซึ่งไปที่โรงพยาบาลตามจำนวนประชาชนที่อยู่ในความดูแลในขอบเขตอำเภอหรือแต่ละจังหวัด คูณกับเงินเหมาจ่ายรายหัวทั้งหมด เช่น จ.เชียงใหม่ มีประชากรในระบบราว 1 ล้านคน ดังนั้น ปี 2558 ก็ควรจะมีเงินไปถึงเท่ากับ 2,895 คูณด้วย 1 ล้านคน เท่ากับ 2,895 ล้านบาท ใช่ไหมครับ...แต่เรื่องคำนวณเงินในระบบหลักประกันมีอะไรที่ซับซ้อนกว่านั้น

1.เงินเหมาจ่ายรายหัว ไม่ใช่เงินค่ารักษาพยาบาลอย่างเดียว แต่มีเงินเดือนบุคลากรของข้าราชการ รวมถึงลูกจ้างในโรงพยาบาลรัฐอยู่ด้วย สำนักงบประมาณจะหักเงินเดือนและค่าตอบแทนดังกล่าวไว้ก่อนจ่ายมาที่กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ เหลือเท่าไรจึงส่งมาเป็นเงินเหมาจ่ายรายหัว แต่เนื่องจากโรงพยาบาลต้องให้บริการแก่ประชาชนทุกสิทธิ เพียงแต่ประชาชนที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพมีมากกว่าสิทธิอื่นๆ

การหักเงินเดือนจึงไม่หักทั้งหมด ประมาณว่าคน 100 คนที่มารับบริการ มีประมาณ 60 คน เป็นผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดังนั้นงบประมาณในส่วน สธ.จึงต้องหักลบเงินเดือนไป 60% ด้วยเช่นเดียวกัน นั่นก็แปลว่าเงินสดที่จัดสรรให้ย่อมไม่เต็มตามตัวเลขจำนวนประชากร

2.เมื่อได้งบประมาณที่หักเงินเดือนเข้ามาในกองทุนแล้ว บอร์ด สปสช.จะกำหนดกติกาการบริหารเงินกองทุนฯ หรือเงื่อนไขการจัดสรรว่าจะจ่ายอย่างไร หลักๆ จะต้องสอดคล้องกับข้อมูลตามประเภทการให้บริการ ซึ่งมีการคำนวณทางคณิตศาสตร์โดยใช้ข้อมูลการให้บริการจริง คูณกับต้นทุนบริการ เช่น ปีที่ผ่านมาให้บริการผู้ป่วยนอกกี่ครั้ง ผู้ป่วยในกี่ครั้ง ฯลฯ แล้วนำมาคูณกับค่าเฉลี่ยของต้นทุนบริการ เป็นต้น

3.เงินเดือนที่ถูกหักไปตามการคิดตาม ข้อ 1 จะหักจากเงินกองทุนย่อยกองทุนใดบ้าง สัดส่วนเท่าไร และไปหักจากเงินที่คำนวณในระดับจังหวัดหรือระดับเขต ตรงนี้ต้องขยายความว่า “ระดับ” ที่ว่านี้แปลว่าอะไร เพราะมีความซับซ้อนและเกี่ยวพันกับการแก้ไขปัญหาขาดทุนอย่างมาก

3.1 เงินเดือน ค่าตอบแทน ที่นำมารวมกันเป็นตัวหักลบ จะเอามาจากบุคลากรทั้งจังหวัด แปลว่าหักเงินเดือนระดับจังหวัด ถ้าเอามาจากทั้งเขตแปลว่าหักเงินเดือนระดับเขต อันนี้ไม่รวมว่านำไปหักมาจากกองทุนย่อยผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน การส่งเสริมป้องกันโรค ฯลฯ นอกจากนี้ กรณี สธ.ก็นำมาหักเฉพาะบุคลากร สธ.เท่านั้น  3.2 เงินที่นำมาจ่ายรวมกันให้หักจากกองทุนย่อยใด สัดส่วนที่หักเป็นเท่าใด โดยปกติก็ต้องเป็นเงินที่รวมกันที่ระดับเดียวกันกับเงินเดือน

4.เงินที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งจะได้รับจากระบบหลักประกันจะได้มาทั้งจากกองทุนย่อยผู้ป่วยนอก การส่งเสริมป้องกันโรค ซึ่งมีพื้นฐานมาจากเหมาจ่ายรายหัวหักลบเงินเดือน ส่วนหนึ่งผู้ป่วยในตามบริการในระบบวินิจฉัยกลุ่มโรคร่วม และยังมีส่วนอื่นๆ ที่มีวิธีการจ่ายที่คำนวณด้วยวิธีต่างกัน

5.โรงพยาบาลให้บริการแก่คนทั่วไปในระบบสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม ประกันเอกชน ประกันภัยจากรถ ผู้ป่วยจ่ายเงินเองด้วย ซึ่งมีรายรับที่เกิดมาจากทรัพยากรบุคคลต่างๆ ของโรงพยาบาลด้วย 6.โรงพยาบาลมีรายจ่ายจากการจ้างบุคลากรเพิ่มเติม เนื่องจากข้าราชการและลูกจ้างจากเงินงบประมาณไม่เพียงพอ โดยใช้เงินรายรับต่างๆ ที่เรียกว่าเงินบำรุงโรงพยาบาลมาจ่าย นอกจากนี้ เงินบำรุงยังนำมาจ่ายเป็นค่าตอบแทน ค่าเวร รวมถึงค่ายา

7.การกำหนดอัตราค่าตอบแทนต่างๆ มีการกำหนดโดย สธ. ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของต้นทุนของโรงพยาบาล เมื่อนำมาหักลบกับรายรับที่ได้ ก็นำมาซึ่งคำว่ากำไร หรือ ขาดทุน

คำว่า “ขาดทุน” เป็นความลับที่ซุกอยู่ใต้พรมส่วนหนึ่ง โดยโรงพยาบาลจำนวนมากของ สธ. รายรับส่วนใหญ่จากระบบหลักประกันมีรายจ่ายที่ต้องแบกรับไว้ส่วนหนึ่งเป็นรายจ่ายประจำ เช่น ค่าอยู่เวร ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีคนไข้ก็ต้องมีคนอยู่เวร โดยมีอัตราค่าตอบแทนคนอยู่เวรที่กำหนดเป็นบรรทัดฐานอยู่แล้ว

สธ.มีข้าราชการ ลูกจ้างที่จ้างตามระบบงบประมาณ และจ้างด้วยเงินบำรุงจำนวนมาก ที่ผ่านมาได้ขออัตรากำลังด้วยการกำหนดตำแหน่งใหม่เพื่อบรรจุข้าราชการเพิ่มใหม่ในปีงบประมาณ 2556-2558 รวม 22,641 อัตรา หรือเฉลี่ยปีละ 7,567 อัตรา แน่นอนว่าบรรดาเงินเดือนของข้าราชการบรรจุใหม่นี้จะเป็นตัวลบ ทำให้เงินเข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพฝั่งรายรับลดลง แต่ก็ลดภาระเงินบำรุงของโรงพยาบาลไปจำนวนหนึ่งด้วย คำถามที่ตอบยากคือการบรรจุนี้ลดภาระเงินบำรุงตรงกับโรงพยาบาลที่ขาดทุนหรือไม่

ความลับที่ซุกอยู่ใต้พรมอีกประการที่เป็นเรื่องซับซ้อนไม่แพ้กันคือเรื่องบุคลากรที่ สธ.ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายไว้ เชื่อหรือไม่ว่า ปัจจุบัน สธ. 188,944 คน มากเกินครึ่งของกรอบอัตราข้าราชการพลเรือนทั้งระบบ และมีค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรคิดเป็น 78% ของงบประมาณรายจ่าย สธ.

การขอกำหนดตำแหน่งเพิ่มใหม่ปี 2557 ที่ผ่านมา เพื่อบรรจุพยาบาลและบุคลากรทางสาธารณสุข จำนวน 7,074 อัตรา อาจเป็นการแก้ไขปัญหาของ สธ.ที่ดูชอบธรรม เพราะต้องให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนอย่างครอบคลุมในทุกพื้นที่ โดยเฉพาะพื้นที่ห่างไกล

แต่ความเห็นจากสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (ก.พ.) ระบุว่า การขาดแคลนอัตราข้าราชการเพื่อใช้บรรจุบุคลากรของ สธ.เป็นปัญหาที่สั่งสมมานาน ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการเพิ่มจำนวนอัตราข้าราชการเพียงประการเดียว แต่เกิดจากสาเหตุสำคัญอย่างน้อย 4 ประการ

1.สธ.ไม่ปรับบทบาทและถ่ายโอนไปให้หน่วยงานอื่น ทำให้เป็นกระทรวงขนาดใหญ่ที่มีข้าราชการจำนวนมาก 2.ปัญหาการบริหารจัดการกำลังคนของ สธ.ที่ไม่มีประสิทธิภาพ รวมศูนย์ที่ส่วนกลาง โดยเฉพาะวิชาชีพหลัก เช่น แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลวิชาชีพ รวมทั้งปัญหาการช่วยราชการ การใช้กำลังคน
ไม่ตรงกับหน้าที่

3.ระบบข้อมูลสารสนเทศด้านกำลังคนไม่ครบถ้วนและไม่เป็นปัจจุบัน โดยเฉพาะข้อมูลอุปทานกำลังคน ทำให้ไม่อาจวางแผนได้เหมาะสม และ 4.การสูญเสียกำลังคนด้านสุขภาพจากระบบราชการ โดยเฉพาะในวิชาชีพหลัก

พอจะเห็นต้นตอของปัญหาหรือยังครับว่าไม่ได้เกิดจากฝั่งรายรับอย่างเดียว แต่มีปัญหาอย่างมากในฝั่งรายจ่าย และจะยิ่งมีปัญหามากขึ้นเรื่อยๆ จากการบริหารกำลังคนที่กำลังจะจบการศึกษาและมีสัญญาผูกพันให้ทำงานกับราชการ

สิ่งที่ สธ.ควรทำทันทีคือนำข้อเสนอแนะของ ก.พ. มาแก้ปัญหาและปรับประสิทธิภาพการบริหารงานภายในอย่างแข็งขัน มิเช่นนั้นนอกจากโรงพยาบาลจะขาดทุนไปเรื่อยๆ นักเรียนทุนทั้งหลายก็จะประสบปัญหา และต้องขอกำหนดอัตราเพิ่มไปเรื่อยๆ ปัญหาเก่ายังไม่หมด ปัญหาใหม่ก็มาอีก เพราะฉะนั้น ทำความสะอาดพรมเสียตั้งแต่วันนี้เถอะครับ