สังคมเสื่อมศรัทธา หันหลังให้ระบบหลักประกัน

โดย...ทีมข่าวในประเทศโพสต์ทูเดย์

ภาพอนาคตที่ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ฉายให้เห็นนั้น ไม่ใช่การทำนายว่าสิ่งใดจะเกิดขึ้นในอีก 10 ปีข้างหน้า หากแต่เป็นการวาดฝัน (Scenario) ในสิ่งที่สังคมไทยควรจะเดินไปถึง

ศ.นพ.ไพบูลย์ ตั้งต้นจากความเปลี่ยนแปลงของโลกใน 3 มิติ ประกอบด้วย อุณหภูมิ เทคโนโลยี และระบบเศรษฐกิจ ซึ่งทำให้ประเทศจำเป็นต้องปรับตัวเพื่อตั้งรับ

ระบบบริการสุขภาพไทยในอนาคตเป็นระบบที่มีขีดความสามารถในการเรียนรู้และปรับตัวได้มากกว่าที่ผ่านมา

สร้างคลังสมองชาติ-กระจายอำนาจ

ภาพในอนาคตที่ต้องการจะเกิดขึ้นจริงได้ต้องมีสิ่งที่เรียกว่า “ธรรมาภิบาล” นั่นเพราะการเรียนรู้และปรับตัวด้วยกระบวนการการมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวางจะเกิดขึ้นไม่ได้ถ้าไม่มีธรรมาภิบาล นั่นเพราะคนไทยจะไม่สามารถมีความสุขกับมุมมองที่แตกต่างหรือความเห็นที่แตกต่างได้

คำถามคือ แล้วเราจะจัดการอย่างไรถ้าอยากเห็นธรรมาภิบาล

เราต้องการกลไกระดับชาติที่จะช่วยให้สังคมไทยเห็นภาพรวมร่วมกัน โดยตั้งต้นที่จะต้องมี “คลังสมอง” ของประเทศ เช่นเดียวกับในสหรัฐอเมริกา ที่มี Institute of Medicine ทำงานภายใต้อาณัติของสภาคองเกรส มีหน้าที่รวบรวมความรู้โดยอาศัยกระบวนการมีส่วนร่วมที่กว้างขวาง คิดค้นควานหาข้อเท็จจริงและนำไปสู่การหารือร่วมกัน

อย่างไรก็ดี กลไกระดับชาตินี้ไม่ได้หมายความถึงกลไกที่มีอำนาจสั่งการ

ปัจจุบันเรากำลังก้าวเข้าสู่ยุคใหม่ จากในอดีตที่ระบบสั่งการและระบบราชการเป็นใหญ่ แต่ขณะนี้เรากำลังก้าวไปสู่ยุค “การใช้ความสัมพันธ์เชิงตลาด-เงิน” เป็นใหญ่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนมาก ว่าเป็นกลไกที่ใช้เครื่องมือทางการเงินเข้ามาจัดระบบความสัมพันธ์เพื่อให้เกิดบริการ แน่นอนว่ามีทั้งด้านดี มีทั้งข้อจำกัด

“แต่ทิศทางข้างหน้าคือ ควรจะเข้าสู่ยุคที่เน้นความ ‘สัมพันธ์เชิงเครือข่ายแบบเท่าเทียมแนวราบ’ ไม่ใช่ทั้งเอาเงินเป็นใหญ่และอำนาจสั่งการเป็นใหญ่ แต่ต้องเอา ‘คุณค่าความเป็นมนุษย์-ศักดิ์ศรีที่ทัดเทียมกัน’ เป็นใหญ่ เพื่อให้โอกาสทุกคนได้มีตัวแทน มีปากมีเสียง มีทางเลือกโดยอิสระ”

ที่สุดแล้วจะนำไปสู่ “การกระจายอำนาจ”

หากพูดอย่างไม่ระวังก็จะถูกมองอย่างสุดโต่งว่า กระจายอำนาจโดยไม่มีศูนย์กลางอำนาจใดๆ ทุกอย่างเป็นอิสระหมด แนวทางนี้จะทำให้เกิด “การแข่งขันอย่างทำลายล้าง” ดังนั้น การกระจายอำนาจต้องมีความสมดุลกัน ระหว่างอำนาจบางอย่างที่ควรจะรวมศูนย์กับอำนาจบางอย่างควรจะกระจาย

ยกตัวอย่างให้เห็นเป็นรูปธรรม เช่น ในวงการแพทย์เราไม่สามารถทำให้ทุกจังหวัดมีศัลยแพทย์โรคหัวใจได้ทัดเทียมกันหมด เพราะทรัพยากรมีจำกัด นั่นจึงต้องมีการรวมศูนย์ ดังนั้นการรวมศูนย์จึงไม่ได้หมายถึงการรวมเพื่อให้มีอำนาจในการสั่งการ หากแต่ต้องเป็นไปเพื่อให้ทำงานได้อย่างสอดคล้องกับความจำเป็นของทรัพยากร ขีดความสามารถ และจำนวนผู้ป่วย

อีกด้านหนึ่งของ “กระจายอำนาจ” คือการทำให้คนในท้องถิ่นย่อยๆ สามารถกำหนดชะตากรรมของตัวเองได้ นั่นเพราะแต่ละพื้นที่มีความแตกต่างกัน ยกตัวอย่างในมุมเล็กๆ แค่เรื่องการจัดบริการในภาคเหนือที่ตอนบนมีพื้นที่ภูเขาเป็นส่วนใหญ่ จะไม่มีทางใช้รูปแบบเดียวกับพื้นที่ราบได้เลย ยังไม่นับความ
ซับซ้อนอื่นๆ ทั้งวัฒนธรรม ประเพณี

คนเสื่อมศรัทธาระบบหลักประกัน

ทิศทางประเทศไทยในขณะนี้ มีแนวโน้มว่าสังคมเริ่ม “หันหลัง” ให้กับระบบหลักประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม หรือสวัสดิการข้าราชการ ของกรมบัญชีกลาง โดยสถิติล่าสุดจากสำนักงานสถิติแห่งชาติ พบว่าครึ่งหนึ่งของคนที่มีสิทธิบัตรทอง หรือ 50% เลือกไม่ใช้สิทธิบัตรทองในกรณีคนไข้นอก

“แม้จะมีสิทธิรักษาฟรีและเข้าถึง แต่เขายังเลือกจะจ่ายเงินเองเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงเรียนแพทย์ เพราะเขาเสื่อมศรัทธาเรื่องคุณภาพ เขาไม่มั่นใจว่าเข้ารับการรักษาแล้วจะหายขาดจากโรค สามารถกลับมาใช้ชีวิตเหมือนเดิมได้ ดังนั้นสิ่งที่สำคัญที่สุดคือเราต้องปรับปรุงแก้ไขให้ทุกคนเท่าเทียมกันในการเข้าถึงบริการอย่างมีคุณภาพ”

คำถามคือ อะไรจะเกิดขึ้น ถ้าสังคมไทยเคลื่อนต่อไปโดยไม่สนใจคุณภาพการให้บริการ

“ทุกๆ ปี ประชาชนเสียภาษีให้กับ 3 กองทุนนี้ เพื่อให้ไปซื้อบริการแทนคนไทย แต่คนไทยกลับไม่ใช้และยังใส่เงินของตัวเองเข้าไปในระบบบริการสุขภาพอีก ทั้งหมดนี้คือความสูญเปล่า แน่นอนว่าในอนาคตค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็จะเพิ่มขึ้น”

ราชการ-เอกชน ต้องเดินควบคู่

อีกประเด็นสำคัญ หากเราไม่มีการพัฒนาระบบสุขภาพก็คือ มีแนวโน้มที่ประเทศไทยจะเป็น “เบี้ยหัวแหลก” ในภาคสาธารณะ

ยกตัวอย่างให้เห็นภาพคือ คนไข้ในห้องฉุกเฉิน รายหนึ่งสมควรได้รับการย้ายมารักษาในห้องคนไข้ในนานแล้ว แต่ผู้มีอำนาจตัดสินใจว่าควรย้ายหรือไม่ย้ายกลับมีเพียงแพทย์ประจำหน่วยเฉพาะโรคของคนไข้เท่านั้น ปัญหาก็คือแพทย์รายนี้ไม่ได้มองภาพรวมของเตียงโรงพยาบาล ไม่ได้เห็นว่ามีคนไข้จำนวนเท่าใดที่รอคิวเข้าห้องฉุกเฉินอยู่ นี่คือตัวอย่างเล็กๆ ของความแปลกแยก

แตกต่างกันโดยสิ้นเชิงกับภาคเอกชน ที่พบว่ามีการ “ตกผลึก” หลอมรวมเป็นหนึ่งเดียว และขยายปีกออกไปเรื่อยๆ จนกลายเป็น “เครือโรงพยาบาล” มีอิทธิพลต่อตลาดบริการสุขภาพทั้งในประเทศไทยก้าวสู่ภูมิภาค และยังมีวิสัยทัศน์สู่ระดับโลก นั่นคือสัญญาณความเข้มแข็งและการตกผลึกของพลังการจัดการของภาคเอกชน

แต่ถามต่อว่าสังคมไทยจะอยู่ได้อย่างไร ถ้าสังคมนั้นถูกขับเคลื่อนด้วยผลประโยชน์ทางธุรกิจที่เอากำไรเป็นตัวตั้ง สังคมจะไม่มีความเท่าเทียม และจะทำให้สภาพเศรษฐกิจไร้เสถียรภาพมากขึ้น เฉกเช่นที่สหรัฐอเมริกาเผชิญอยู่

ความย้อนแย้งที่เกิดขึ้นนี้เป็นความขัดแย้งในขั้นรากฐาน ค่ายหนึ่งเน้นไปที่ความเท่าเทียมกับสังคม ให้น้ำหนักกับการดูแลผู้ด้อยโอกาส ให้น้ำหนักกับการมีส่วนร่วม ให้น้ำหนักกับการป้องกันมากกว่าการรักษาอีกค่ายหนึ่งให้น้ำหนักกับการรักษาพยาบาล การตั้งรับเยียวยา ให้น้ำหนักกับผลกำไร

คำถามคือ แล้วเราควรเลือกอย่างใดอย่างหนึ่งหรือไม่

“แนวโน้มที่เห็นในอนาคตคือเราทำเช่นนั้นไม่ได้ เราไม่สามารถปฏิเสธการดำรงอยู่ของภาคเอกชนในประเทศนี้ ไม่เช่นนั้นโรงพยาบาลเอกชนคงไม่โตและมีอำนาจต่อรองทางการเมือง นั่นแปลว่าสังคมไทยมีคุณค่าขั้นรากฐานที่ยอมรับการดำรงอยู่ของโรงพยาบาลเอกชน”

“นั่นก็ไม่ได้แปลว่าในสายตาของประชาชน โรงพยาบาลเอกชนจะเป็นวายร้ายทั้งหมด เช่นเดียวกับระบบราชการที่ไม่ได้มีข้อดีทั้งหมด คำถามก็คือ ทั้งสองคุณค่านี้จะดำรงอยู่ได้อย่างไร”

ทั้งหมดก็กลับไปเรื่องการมีส่วนร่วม การมีธรรมาภิบาล เราต้องการกติกาใหญ่ของสังคมจะคาดหวังการปฏิรูปเฉพาะวงการแพทย์และสาธารณสุขอย่างเดียวคงไม่เพียงพอ