กระจายอำนาจรพ. จุดเปลี่ยนปฏิรูปที่ต้องทำทันที

โดย...ทีมข่าวในประเทศโพสต์ทูเดย์

การปฏิรูประบบสุขภาพครั้งใหญ่ในช่วง 10 กว่าปีที่ผ่านมา ด้วยการออก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ พ.ศ. 2545 และจัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยมีสาระสำคัญคือกระจายอำนาจ บริหารงบประมาณออกจากกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ทำให้ภาพรวมระบบเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากมาย อย่างไรก็ตามอาจกล่าวได้ว่าปฏิรูปสำเร็จแค่ครึ่งเดียว เพราะยังไม่เกิดการ
กระจายอำนาจบริหารจัดการไปยังหน่วยบริการในพื้นที่ นอกจากนี้ ต้นทางงบประมาณก็ยังมาจากการจัดสรรโดยรัฐบาลแบบปีต่อปีเช่นเดิม ซึ่งก็เป็นคำถามถึงความยั่งยืนว่ารัฐจะแบกรับภาระได้นาน
แค่ไหน จะมีหลักประกันอย่างไรให้ระบบได้รับการจัดสรรงบเพียงพอและสม่ำเสมอ

ยิ่งแนวโน้มในอนาคต ประเทศไทยกำลังเข้าสู่ภาวะสังคมผู้สูงอายุ จะมีความท้าทายตามมาอีกมากมาย ซึ่งในมุมมองของ นพ.ศุภชัย คุณารัตนพฤกษ์ อดีตกรรมการแพทยสภา และประธานคณะกรรมการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ให้ความเห็นว่า ถึงเวลาแล้วที่จะปฏิรูประบบสุขภาพอีกครั้งเพื่อกระจายอำนาจบริหารจัดการทำให้หน่วยบริการคล่องตัว ตอบสนองปัญหาสุขภาพอย่างทันท่วงที

อย่าติดกับดักความสำเร็จ

นพ.ศุภชัย ชี้ว่า แม้ระบบสุขภาพในปัจจุบันจะได้รับการยกย่องในเรื่องระบบการเงินการคลัง ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพ ค่าใช้จ่ายโดยรวมก็ยังไม่สูงมากนัก มีความครอบคลุมของสถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน ทั้งหมดนี้ถือว่าน่าพอใจในระดับหนึ่งหากเทียบกับประเทศที่มีฐานะเศรษกิจใกล้เคียงกับไทย

อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยที่ส่งผลต่อระบบปัจจัยระยะสั้น เช่น ความขัดแย้งที่เกิดในระบบ การขาดความคล่องตัวของหน่วยบริการ ส่วนปัจจัยระยะยาวคือเรื่องระบบการเงินการคลังที่รัฐบาลต้องมีความชัดเจนว่าจะยังรับบทบาทเป็น “ผู้จ่าย” เพียงรายเดียวในระบบต่อไปหรือไม่ ถ้ายังจ่ายอยู่จะหาเงินมาจากไหน และถ้าจ่ายไม่ไหว จะมีระบบอะไรมารองรับ ด้วยปัจจัยเหล่านี้ หากติดกับดักคิดว่าความสำเร็จที่มีในขณะนี้พอเพียงแล้ว ไม่ยอมก้าวหน้าต่อไป ในอนาคตจะมีปัญหาความเหลื่อมล้ำและความขัดแย้งไม่เข้าใจกันขยายกว้างออกไปเรื่อยๆ ทั้งระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย คนรวยกับคนจน บุคลากรภาครัฐกับภาคเอกชน ฯลฯ ทำให้ทุกคนไม่มีความสุข

ทำหน่วยบริการให้คล่องตัว

นพ.ศุภชัย กล่าวต่อไปว่า เมืองไทยมีรัฐเป็นระบบหลักในการขับเคลื่อนนโยบาย มีกำลังคนเยอะ แต่กลับเป็นระบบที่แข่งขันกับภาคเอกชนได้ยากขึ้นๆ เนื่องจากระบบบริหารจัดการที่รวมศูนย์ มีแรงจูงใจต่ำ เกิดสภาพบุคลากรทำงานหลายทาง บางคนเปิดคลินิก บางคนไปรับจ๊อบโรงพยาบาลเอกชน ต้องทำงาน 14-15 ชั่วโมง/วัน เรื่องนี้ไม่ใช่ความอยากได้เงินมากมาย แต่เพราะงานของรัฐงานเดียวยังการันตีศักดิ์ศรี การันตีสถานะทางสังคมในระดับที่พึงเป็นไม่ได้ ดังนั้นเรื่องเร่งด่วนที่สุดคือต้องกระจายอำนาจการบริหารออกไป

“ต้องทำให้สถานบริการของรัฐมีการจัดการที่คล่องตัว ตัดสินใจเรื่องการใช้จ่ายเงินได้มากขึ้น มีระบบประเมินผลงานที่ตอบสนองต่อท้องถิ่น ไม่ใช่ตอบสนองส่วนกลาง ถ้าผูกไว้ที่ส่วนกลางอย่างเดียวไปไม่รอด โรงพยาบาลต้องมีอิสระตัดสินใจได้เอง และต้องเป็น Working Place ที่คนทำงานภูมิใจ ประชาชนไว้วางใจ ต้องรักษาภาครัฐให้เป็น Benchmark สำหรับภาคเอกชนให้ได้ ไม่ใช่กลายเป็นสถานที่ชั้น 2 สำหรับบุคลากรที่ไม่มีทางไป” นพ.ศุภชัย กล่าว

กรรมการแพทยสภารายนี้ กล่าวอีกว่า การทำหน่วยบริการให้คล่องตัวและเข้มแข็ง จะเป็นตัวช่วยควบคุมภาคเอกชนให้อยู่ในรูปในรอยได้เป็นอย่างดี เพราะเอกชนได้เปรียบรัฐอย่างเดียวในเรื่องความคล่องตัว ดังนั้นถ้ารัฐพัฒนาตัวเองขึ้นมา ก็จะสร้างสมดุลกับเอกชนให้กำหนดค่าบริการที่สมเหตุผลได้

ทดลองกระจายอำนาจหลายรูปแบบ

สำหรับทางเลือกการกระจายอำนาจนั้น นพ. ศุภชัย เชื่อว่าไม่มีรูปแบบไหนที่เป็น One size fit all ที่ผ่านมามีหลายกระแส เช่น ให้โรงพยาบาลเป็นอิสระแบบโรงพยาบาลบ้านแพ้ว หรือของ สธ.เอง ที่พยายามกระจายอำนาจออกเป็นเขตสุขภาพ ซึ่งก็ยากที่จะพูดว่าแบบไหนดีกว่ากัน แต่ที่สำคัญคือต้องเปิดโอกาสให้ทดลองแนวคิดกันได้แล้ว อย่ามัวแต่พูดแล้วไม่ได้ทำอะไร

“น่าจะมีโรงพยาบาลอื่นๆ ที่มีความพร้อมในระดับบ้านแพ้วอย่างน้อยๆ 5-10 แห่ง ทดลองในระดับต่างๆ แล้วดูว่าเป็นอย่างไร รวมถึงการบริหารจัดการเป็นพวงแบบเขต ผมคิดว่าควรทดลองให้มีความหลากหลาย ไม่ควรที่จะบอกว่าอะไรถูกอันเดียวแล้วเดินอันเดียว มันน่าจะเป็นพลวัตค่อยๆ ไป ค่อยๆ สรุป อะไรที่เป็นของแท้มันจะยั่งยืน แต่ต้องเปิดโอกาสให้ได้ทดลอง” นพ.ศุภชัย
กล่าว

นพ.ศุภชัย ยังมองไปถึงการกระจายอำนาจส่วนหนึ่งออกไปให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ด้วยซ้ำ เพราะในระดับนานาชาติ อปท.รับผิดชอบงานสาธารณสุขเยอะมาก ดังนั้นงานสุขภาพระดับต้นควรไปอยู่กับ อปท.ได้ แต่ที่ผ่านมาเรื่องนี้ไม่คืบหน้าเพราะบุคลากรในระบบไม่พร้อม ไม่อยากไป ฯลฯ แต่อย่างน้อยก็น่าจะมี อปท.ที่พร้อมสำหรับทดลองกระจายอำนาจได้ ส่วนบทบาทของส่วนกลางต้องเล็กลง ไม่จำเป็นต้องดูแลทั้งหมด ให้ดูแลเฉพาะหน่วยบริการที่ไปไม่ไหวเท่านั้น ส่วนใครที่เดินหน้าต่อไปได้ก็ให้ทำต่อไป

สร้างหลักประกันการเงินการคลัง

อีกประเด็นที่ นพ.ศุภชัย มองว่าต้องสร้างความชัดเจนตั้งแต่วันนี้ คือที่มาของงบประมาณที่จะเข้าสู่ระบบ เพราะแนวโน้มในอนาคตจะต้องใช้เงินมากขึ้น ดังนั้นรัฐต้องทบทวนนโยบาย อย่าหากินกับประชานิยมอย่างเดียว ต้องตอบให้ได้ว่าจะเป็นผู้จ่ายรายเดียวต่อไปหรือไม่ ในทางกลับกัน ถ้ารัฐบอกว่าจ่ายไม่ไหว ก็ต้องมีความชัดเจนว่าจะจัดสรรเงินที่มีอยู่ลงไปที่จุดใดเพื่อให้เกิดความเป็นธรรม ช่วยในจุดที่จำเป็นต้องช่วยจริงๆ

นพ.ศุภชัย เสนอว่ารูปแบบการเงินการคลัง ที่พึงประสงค์นั้น 1.ต้องมีให้พอ 2.ใช้อย่างมีประสิทธิภาพ มี value for money และ 3.เป็นธรรม ซึ่งโดยส่วนตัวแล้วมองไปที่ระบบสวัสดิการสังคมเป็นหลัก โดยเป็นระบบที่สะสมเงินล่วงหน้า ไม่ต้องมาจ่ายเงินตอนป่วยหรือการันตีว่าตอนป่วยจ่ายแค่ระดับหนึ่งเท่านั้น ขณะเดียวกันต้องเป็นระบบที่ดูความสามารถในการจ่ายของแต่ละกลุ่มและเปิดโอกาสให้มีสิทธิเลือกได้ เช่น ถ้าเป็นคนไข้ ที่ฐานะยากจน ก็ต้องการันตีคุณภาพให้ได้ ไม่ใช่เป็นระบบชั้น 2 สำหรับคนจน และควรจ่ายเท่าที่จ่ายได้ จ่ายนิดหน่อยเพื่อไม่ให้ใช้บริการโดยไม่คิดถึงคุณค่า ขณะที่ในส่วนของคนที่มีกำลังจ่าย ก็ต้องให้จ่าย เป็นต้น