3 กับดักจมปลัก ระบบสาธารณสุขไทย

โดย...ทีมข่าวในประเทศโพสต์ทูเดย์

กว่า 10 ปีที่ผ่านมา ประเทศไทยติดหล่มการพัฒนาด้วยมี 3 กับดักสกัดกั้น ตามมุมมองของเลขาธิการสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช ผู้อำนวยการโรงพยาบาลมหาชัย หากรัฐบาล พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา ไม่สามารถแสวงหาทางออกจากกับดักประชานิยม กับดักทางการเงิน และกับดักของวาทกรรมความเหลื่อมล้ำได้

เห็นทีภาพระบบสุขภาพในอนาคตจะเลือนรางเต็มทน

ไทยจนเกินไป-ไม่พร้อมรัฐสวัสดิการ

เมื่อพิจารณารายได้เฉลี่ยต่อหัวประชากรของประเทศไทย จะพบว่าอยู่ที่ 5,000 เหรียญสหรัฐเท่านั้น หมายความว่าประเทศไทยมีงบประมาณไม่มาก และหากพิจารณาเงินที่ใช้ในระบบสุขภาพซึ่งมีกว่า 5 แสนล้านบาท (10-15% ของงบประมาณประเทศ) พบว่าเป็นเงินสนับสนุนของรัฐบาลสูงถึง 70%

คำถามคือการตั้งเป้าหมายที่จะ ‘รักษาฟรี’ ให้กับประชาชนทุกคน จะเป็นไปได้หรือไม่

“ประเทศใกล้เคียงกับเราใช้เงินในระบบสุขภาพประมาณ 6-7% ของงบประมาณประเทศ แต่ประเทศไทยกลับใช้ถึง 15% ของงบประมาณทั้งหมด และข้อเท็จจริงคือขณะนี้ยังไปไม่ถึงเป้าหมายที่วางไว้ คำถามคือถ้าต้องการให้รักษาฟรีครอบคลุมประชากรทั้งหมด เราอาจต้องใช้งบประมาณสูงถึง 30% ของงบประมาณทั้งหมด ถามต่อว่าเป็นไปได้หรือไม่”

ขณะที่ประเทศที่มีฐานะใกล้เคียงหรือรวยกว่าประเทศไทยไม่มากในเอเชียอย่างมาเลเซีย  เงินจำนวน 100 บาท ในระบบสุขภาพของเขา รัฐบาลจะช่วยเหลืออย่างมากก็ไม่เกิน 40-45 บาท อีก 55-60 บาท เป็นความรับผิดชอบของประชาชนเอง ประชาชนของเขาต้องดูแลรักษาสุขภาพของเขาเป็นเบื้องต้น

จากแนวนโยบายรักษาฟรีข้างต้นนี้นำไปสู่พฤติกรรมการใช้บริการของคนในสังคมไทยที่ไม่เหมาะสม กล่าวคือประชาชนคาดหวังว่ารัฐบาลจะรักษาพยาบาลให้ฟรีทุกกรณี ดังนั้นจึงไม่ต้องกังวลเมื่อเจ็บป่วย

คนที่ใช้บัตรทองไม่ได้จนจริงๆ

“ป่วยก็ไม่ต้องรับผิดชอบเพราะมีคนรับผิดชอบให้ ไปรักษาแล้วไม่พอใจไม่สุขใจก็ร้องเรียน ก็ได้เงินกลับมาใช้อีก เหมือนเราไปสร้างพฤติกรรมว่าตายในม็อบได้เงินชดเชย 7.5 ล้านบาท มันกลายเป็นการไม่ส่งเสริมให้คนทำในสิ่งที่ถูกต้อง”

ทั้งประเด็นความไม่พร้อมของประเทศและการสร้างพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม นำไปสู่สิ่งที่เรียกว่า “กับดักทางการเงิน”ของระบบ

ตั้งแต่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประเทศไทยเคยชินกับ “ประชานิยม” จนทำให้ในวันนี้จะให้ประชาชน “ร่วมจ่าย” คงไม่ได้อีกแล้ว แต่ถ้าถามว่าจะให้รัฐอุดหนุนเพิ่มจนงบประมาณด้านสุขภาพเพิ่มสูงกว่า 15% ก็คงไม่ไหวอีกเช่นกัน เพราะนี่คือกับดักที่เกี่ยวข้องกับคะแนนนิยม

ตัวเลขหนึ่งที่น่าสนใจก็คือ ในผู้ที่ใช้สิทธิบัตรทอง 100 คน จะเป็นคนจนระดับล่างจริงๆ เพียงแค่ 25% เท่านั้น ส่วนอีก 75% คือคนที่รวยกว่าคนจนระดับล่างกลุ่มนี้ ดังนั้นภายใต้ข้อจำกัดของทรัพยากรสำหรับดูแลคนจำนวน 47 ล้านคน จะมีคนจนระดับล่างสุด ที่แย่งชิงทรัพยากรส่วนนี้ได้เพียง 25% เท่านั้น

ในอดีตประเทศไทยมีบัตรสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (บัตร สปร.) หรือบัตรคนจน ซึ่งออกให้กับคนประมาณ 15 ล้านคน โดยให้อำนาจผู้นำชุมชนเป็นคนรับรองสิทธิ แน่นอนว่าในจำนวนนี้ต้องมีผู้ที่ไม่ได้จนจริง ซึ่งผลการศึกษาในขณะนั้นมีประมาณ 2-3 ล้านคน หรือ 20-30%

ทว่าปัจจุบันในระบบบัตรทองกลับมีคนจนระดับล่างที่ใช้บริการเพียง 25% นั่นหมายความว่ามีผู้ที่ไม่ได้จนจริงๆ แฝงอยู่ถึง 3 เท่า หรือ 300% มากกว่าโครงการ สปร. ในอดีตมากมาย

เพิ่มเก้าอี้ให้คนเตี้ย

กับดักต่อมาก็คือ “กับดักวาทกรรมความเหลื่อมล้ำ” ลองจินตนาการว่ามีคนอยู่ 2 คน  คือคนเตี้ยกับคนสูง ทางเลือกมีเพียง 2 แบบ เท่านั้น คือทำคนเตี้ยให้เท่าคนสูง และทำคนสูงให้เตี้ยเท่าคนเตี้ย

ทางเลือกแรก “เพิ่มเก้าอี้ให้คนเตี้ย” (คนจน) เพื่อให้สูงขึ้น ส่วนคนสูงที่สูงอยู่แล้วก็เหมือนเดิม ถ้าใช้วิธีนี้เราก็มีเงินเพียงพอจะดูแลคนจนมากขึ้น 3-4 เท่าตัว คือเอาเงินที่ใช้ดูแลคนอีก 75% ไปดูแลคนจนเพียงอย่างเดียว คำถามคือแล้วเหตุใดเราจึงไม่กันคนสูงออกไป แล้วนำเงินทั้ง 100% ให้คนจนใช้ทั้งหมด

“ถ้าทำวิธีนี้ ค่าเหมาจ่ายรายหัวบัตรทองสำหรับคนจนจริงๆ ก็จะเพิ่มอีก 3-4 เท่า นั่นหมายความว่าจะมีเงินดูแลคนจนเกิน 1 หมื่นบาท/คน/ปี”

สำหรับทางเลือกที่สอง “ตัดหัว-ตัดขาคนสูง” ลงมาให้เทียบเท่ากับคนเตี้ย แน่นอนว่าวิธีนี้ทำให้คนเตี้ยเท่ากับคนสูง แต่ถามว่าเหมาะสมเป็นธรรมหรือไม่ อันนี้ใช้งบมากเพราะต้องดูแลทุกคนทั้ง 67 ล้านคน ประเทศรวยพอที่จะทำได้หรือไม่

หลุดพ้นจากกับดัก ต้อง ‘ประกันตน’

ทุกวันนี้ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จ่ายเงินน้อยที่สุด นั่นเพราะผู้ประกันตนต้องเสียเงินดูแลตัวเอง ขณะเดียวกัน สปส.ก็ไม่กล้าเพิ่มค่าเหมาจ่ายหัว เพราะมองว่าจะล้ำหน้ากองทุนบัตรทอง

“เมื่อประกันสังคมไม่กล้าจ่ายเงินเพิ่ม ผู้ประกันตนก็ยิ่งรู้สึกว่าทำไมจ่ายเงินไปแล้วกลับได้รับบริการเทียบเท่าบัตรทอง ผู้ประกันตนก็ไม่พอใจ ดังนั้นหากยิ่งต้อนคนให้เข้าระบบบัตรทองเพิ่มมากขึ้นปัญหาก็จะมากขึ้นตาม”

รัฐบาล พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา จะทำอะไรเพื่อให้ออกจากกับดักนี้ก็ควรรีบทำ เพราะรัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งคงไม่สามารถทำได้

“แต่ถ้าเราปรับกระบวนการให้ประชาชนรู้จักดูแลตัวเองก็จะไปได้ แต่อาจต้องยอมจ่ายเงินบางส่วนบ้าง”

รูปธรรมที่จะเกิดขึ้นได้นั้นอาจไม่จำเป็นต้องออกแบบกองทุนใหม่ แต่ควรหาแนวทาง “จูงใจ” ให้คนในระบบบัตรทองจำนวน 75% ที่มีกำลังจ่ายเงินดูแลสุขภาพตัวเองได้ เข้าสู่ “ประกันสังคม”

“สิ่งที่ต้องทำก็คือหาวิธีการคัดกรองคนที่มีกำลังจ่ายออกจากกองทุนบัตรทอง แล้วหามาตรการจูงใจให้คนเข้าสู่ระบบประกันสังคม ส่วนตัวคิดว่าอาจใช้จุดแข็งของประกันสังคมคือกองทุนบำนาญชราภาพ และกองทุนชดเชยการว่างงานและนำเงินที่เหลือในกองทุนประกันสังคมในส่วนรักษาพยาบาลกว่าสองแสนล้านบาทมาลงทุนในภารกิจช่วงต้นนี้”