12 ปี สปสช. ยึดประชาชนเป็นตัวตั้ง

โดย...ทีมข่าวทั่วไปโพสต์ทูเดย์

ความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งดูแล “กองทุน 30 บาท รักษาทุกโรค” ยังคงยืดเยื้อ อยู่ในขั้นตอนการเจรจาหาทางออก โดยมีเงื่อนปมใหญ่คือ วิธีการจัดสรรงบบัตรทองปี 2558

ก่อนหน้านี้ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัด สธ. ระบุว่า การใช้การเงินการคลังนำ สร้างปัญหาทำให้โรงพยาบาลรัฐจำนวนมากขาดทุน และการแทรกแซงการทำงานจาก สปสช.ยังสร้างความทุกข์ให้เจ้าหน้าที่มาตลอด 12 ปี

นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า การทำงานที่แยกระบบระหว่างผู้ซื้อบริการคือ สปสช. และผู้ให้บริการคือ สธ. มีความไม่เข้าใจกันตั้งแต่แรก เนื่องจากการจัดการเงินถูกเปลี่ยนมือ จากเดิมที่ สธ.คุมงบประมาณในระบบสุขภาพทั้งหมด มาเป็น สปสช.รับผิดชอบ

อย่างไรก็ตาม การแยกผู้ซื้อบริการ เป็นการสร้างระบบตัวแทนให้คน 48 ล้านคน เข้าถึงบริการที่ดีขึ้น ไม่ให้ต้องล้มละลายจากการรักษาพยาบาลอีกต่อไป ซึ่ง 12 ปีที่ผ่านมา หากพิจารณาตัวเลขคนเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้นเรื่อยๆ และตัวเลขคนล้มละลายจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ลดลง ก็ต้องตอบว่า สปสช.ประสบความสำเร็จ

“ความสัมพันธ์มันเปลี่ยน จากเดิมที่หมอเป็นผู้อนุเคราะห์ คนไข้มารับอนุเคราะห์ เป็นประชาชนมาใช้สิทธิ หมอทำหน้าที่ให้บริการตามสิทธิ แล้ว สปสช.ก็เป็นตัวแทนประชาชนในการปกป้องสิทธิ ซึ่งอาจทำให้ไม่เข้าใจกัน นำไปสู่การเผชิญหน้ากันได้” นพ.วินัย เล่าให้ฟัง

เลขาธิการ สปสช. ยืนยันว่า ในฐานะผู้ซื้อบริการ ไม่เคยครอบงำโรงพยาบาล เพราะระบบของ สปสช.มีกรรมการที่หลากหลาย มีทั้งปลัด สธ. แพทยสภา ผู้เชี่ยวชาญด้านการเงินการคลัง กระทั่งเอ็นจีโอ สปสช.เป็นเพียงคนทำร่าง ซึ่งก็มีหลายครั้งที่บอร์ดสปสช.ไม่เห็นด้วย

ถามว่าใช้เงินเป็นตัวตั้งหรือไม่ นพ.วินัย บอกว่า สปสช.ใช้กลไกการเงินเป็นหลัก แต่กลไกทางการเงินไม่สามารถตอบทุกอย่าง สิ่งที่ สปสช.ทำคือ การแก้ปัญหาประชาชนว่ายังขาดแคลนอะไร หรือป่วยเป็นโรคอะไรสูง แล้วค่อยใช้การเงินไปสนับสนุน ซึ่งก็คือการมองภาพปัญหาแบบเดียวกับที่กระทรวงมอง

“เราตามการบริการด้วยซ้ำ ว่าถ้ามีบริการที่ไหน เราก็ไปตามจ่าย เราไม่ได้จ่ายล่วงหน้า แล้วบริการค่อยตามมา อันที่จริงกลไกที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการ มี 4 อย่าง ได้แก่ 1.หน่วยบริการ 2.กลไกการเงินคือจ่ายตามให้บริการ 3.กลไกการสั่งการ และ 4.กลไกทางอำนาจ ซึ่งต้องร่วมกันเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่ดีที่สุด เราก็ทำทั้งหมด” นพ.วินัย ปฏิเสธข้อกล่าวหา

เขายืนยันว่า 12 ปีของ สปสช. มีกลไกการต่อรองของภาคส่วนที่หลากหลาย ทั้งในรูปของอนุกรรมการ กรรมการ และภาคประชาชน ที่มีกระบวนการตั้งแต่รับฟังความคิดเห็น มากำหนดเป้าหมายการใช้เงิน เพราะฉะนั้นระบบที่มีอยู่จึงเป็นการเอา “ประชาชนเป็นที่ตั้ง” มากกว่าจะ “เอาเงินเป็นที่ตั้ง” อย่างที่ถูกกล่าวหา

ส่วนที่กลไกของ สปสช. ถูกเรียกว่า “ทำงานแลกเงิน” นั้น นพ.วินัย อธิบายว่า ระบบที่ถูกสร้างขึ้นโดย สปสช. คือการที่โรงพยาบาลจ่ายค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้า แล้ว สปสช.เอาเงินไปจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง เช่น โรงพยาบาลจ่ายค่ายาละลายลิ่มเลือด สปสช.ก็ตามจ่ายค่าใช้ยา เพื่อให้อนาคตโรงพยาบาลสามารถซื้อยาละลายลิ่มเลือดเพื่อรักษาโรคได้ ซึ่งก็ต้องถามกลับว่าวิธีนี้คือการ “ทำงานแลกเงิน” หรือไม่

“โรคค่าใช้จ่ายสูงๆ จำเป็นต้องมีกลไกทางการเงิน ไม่งั้นก็ขยายบริการยาก สมมติคุณเปิดคลินิก แล้วมีเงินเหมาจ่ายให้ 10 ล้านบาท/ปี ดูแลประชากร จะกำไรขาดทุนก็เรื่องของคุณ ถ้าคุณยิ่งบริการมาก เงินสิบล้านก็จะเหลือน้อยลง คุณก็จะเลือกบริการน้อยๆ แทน แล้วยิ่งมีเคสหนักต้องส่งต่อไปโรงพยาบาลใหญ่ แล้วคุณต้องตามไปจ่ายด้วย คุณก็จะเลือกที่จะไม่ส่ง เพราะมันแพง แต่ระบบของเราบอกว่า ถ้าคุณส่งต่อ จะมีเงินกองกลางตามไปจ่ายได้ ขอให้ใช้ 10 ล้าน ที่มีดูแลคนไข้ให้ดีที่สุดเท่านั้น อย่างนี้ผมคิดว่าเป็นประโยชน์” นพ.วินัย อธิบาย

ขณะที่ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนนั้น เลขาธิการสปสช. บอกว่า เหตุผลหลักเกิดจากรายได้โรงพยาบาลน้อยกว่ารายจ่าย ซึ่งรายได้ของโรงพยาบาลส่วนใหญ่มาจาก สปสช. แต่ประกันสังคม กรมบัญชีกลาง
รวมถึงประกันเอกชน และจากคนไข้จ่ายเองก็เป็นรายได้เช่นกัน สปสช.มีความรับผิดชอบเฉพาะค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ 2,895 บาท/คน/ปี ส่วนจะบริหารอย่างไร สปสช.ไม่เคยรับรู้ หากจะโทษ สปสช.ว่าทำให้ขาดทุน ก็คงไม่ยุติธรรมนัก

“มันมีปัจจัยหลายอย่าง เช่น คุณจะจ้างลูกจ้างแบบไหน หรือบริหารค่าใช้จ่ายอย่างไร จริงอยู่ มันอาจจะมีโรงพยาบาลบางแห่งอยู่ที่ทุรกันดาร แต่ก็เป็นหน้าที่ของต้นสังกัดอย่าง สธ.ที่จะต้องชดเชยให้ ซึ่งหากจะให้ สปสช.ช่วยแก้ปัญหา ก็ต้องเอารายจ่ายมาดูทั้งระบบว่า เราจะช่วยได้อย่างไร หรือกระทรวงจะช่วย สปสช.ของบประมาณจากรัฐบาลให้เพิ่มขึ้นได้ไหม” นพ.วินัย ระบุ

จนถึงขณะนี้ นพ.วินัย ยอมรับว่า ไม่ทราบจริงๆ ว่าปัญหาที่ทำให้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้รับการยอมรับจาก สธ.คืออะไร เนื่องจาก สธ.ไม่เคยระบุชัดเป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งการให้เงินเปลี่ยนไปลงยังเขตบริการสุขภาพของ สธ.โดยตรง หรือการยุบกองทุนบริหารจัดการโรคเฉพาะ

“ระบบที่ออกแบบให้ใช้ดุลพินิจตัวบุคคล เช่น ผู้ตรวจราชการ สธ. จัดสรรเงินเป็นอันตรายอย่างยิ่ง เพราะในอนาคตนักการเมืองหรือผู้มีอำนาจอาจจะสั่งได้ว่าโรงพยาบาลนี้ไม่ถูกกัน ไม่ให้เงินนะ ฉะนั้นดุลพินิจมันถูกแทรกแซงได้เสมอ แต่ถ้ากระทรวงบอกว่า การจัดการแบบใหม่ประชาชนจะเข้าถึงบริการได้ดีขึ้นอย่างไร เราก็พร้อมรับฟัง แต่ขณะนี้ไม่ชัดว่ามีข้อเสนออย่างไรให้ประชาชนเข้าถึงบริการดีขึ้น” นพ.วินัย ระบุ

เลขาธิการ สปสช. กล่าวอีกว่า การบริหารจัดการของ สปสช. ก็มี “เขตบริการสุขภาพ” เป็นของตัวเอง และยังมีกลไกของคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) ที่มีตัวแทนทั้ง สธ. ภาคประชาชน รวมถึงองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
มาบริหารจัดการ รวมถึงเลือกประธานกันเอง ซึ่งขณะนี้วงเงิน 83% ถูกบริหารจัดการโดยแต่ละเขตของ สปสช. ให้ยืดหยุ่นกับความต้องการ ส่วนถ้ากระทรวงจะทำเขตสุขภาพ สปสช.ก็พร้อมร่วมมือ

“ผมไม่เคยสั่งให้ใครไม่เข้าร่วมประชุมกับใคร ผมบอกแต่ว่าคุณมีหน้าที่ไปทำงานกับทุกภาคส่วนทั้งนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาล หรือผู้ตรวจฯ ซึ่งถ้ากระทรวงอยากให้เรามีส่วนร่วมกับเขต ผมก็ยินดีสนับสนุน” นพ.วินัย กล่าว

ส่วนเรื่องกองทุนย่อยที่ สปสช.ถูกโจมตีว่า ยิบย่อยมากเกินไป จนทำให้เงินไม่ถึงหน่วยบริการนั้น นพ.วินัย กล่าวว่า การตั้งกองทุนย่อย เป็นการแยกเงินเพื่อให้คนไข้ที่ป่วยโรคร้ายแรงสามารถรับบริการพิเศษ โดยไม่ต้องเบียดงบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งถ้าหาก สธ.มีกลไกอื่นที่ดีกว่า สปสช.ก็พร้อมที่จะพิจารณายุบกองทุนย่อย

“ก็ต้องถามว่า ถ้าไม่มีกองทุนนี้ คุณจะมั่นใจได้อย่างไรว่าโรงพยาบาลจะยินดีบริการโรคร้ายแรง คุณอาจจะบอกว่าโรงพยาบาลใหญ่ช่วยโรงพยาบาลเล็ก แต่สุดท้ายก็เป็นเรื่องของดุลพินิจ ไม่ใช่การเซตระบบ ซึ่งถ้าใช้ระบบพี่ช่วยน้อง แล้วประชาชนเข้าถึงบริการได้ดีกว่าก็ไม่ว่ากัน แต่เราไม่มีทางรู้ได้ทั้งหมดหรอกว่าพี่เป็นอย่างไร แล้วน้องเป็นอย่างไร แล้วจะมีอะไรการันตีว่าจะไม่เกิดปัญหาตามมา” นพ.วินัย กล่าวสรุป