การให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล(1)

บทนำ

ขณะนี้มีข่าวปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งทำหน้าที่รัฐมนตรีสาธารณสุขด้วย และผู้เกี่ยวข้อง กำลังเสนอ คสช.ให้ “ปฏิรูป” ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือระบบบัตรทอง ให้ประชาชนต้อง “ร่วมจ่าย” ค่ารักษาพยาบาลร้อยละ 3050 โดยให้เหตุผลสรุปได้ 2 ประการคือ 1) ระบบบัตรทองเป็นนโยบายประชานิยมของ พ.ต.ท.ทักษิณ สร้างภาระด้านงบประมาณให้แก่รัฐบาลจนไม่สามารถแบกรับต่อไปได้ 2) การให้ประชาชนร่วมจ่ายนอกจากจะช่วยลดภาระงบประมาณของรัฐลงแล้ว จะทำให้ประชาชนไม่ไปใช้บริการพร่ำเพรื่อ ลดความแออัดในโรงพยาบาล (เรื่องนี้ปลัดกระทรวงสาธารณสุขได้ออกมาปฏิเสธว่าไม่ได้พูดเรื่องนี้ แต่ในเทปบันทึกการประชุมพบว่า ผู้เสนอเรื่องนี้เป็นอธิบดี ซึ่งเป็นคนใกล้ชิดปลัดกระทรวง และความจริงปลัดกระทรวงก็พูดเรื่องนี้ในที่หลายแห่ง)

ข้อเสนอดังกล่าวดูจะได้รับการขานรับจากคนจำนวนไม่น้อย โดยเฉพาะผู้ที่มีฐานะดีหรือค่อนข้างดี และมีการศึกษาสูงหรือค่อนข้างสูง เพราะเห็นว่าประชาชนควรมีส่วน “รับภาระ” หรือ “รับผิดชอบ” ในการดูแลสุขภาพมิให้เจ็บป่วยโดยไม่สมควร และเมื่อเจ็บป่วยก็ควรมีส่วนร่วมรับภาระค่าใช้จ่าย เว้นแต่ยากจนจริงๆ จึงควรจะได้รับการสงเคราะห์ยกเว้นให้ ไม่ต้องร่วมจ่าย

แนวคิดดังกล่าวเป็น “สัมมาทิฐิ” คือ เป็นความเห็นที่ถูกต้อง ชอบ ควร หรือเป็น “มิจฉาทิฐิ” คือ เป็นความเห็นผิด ไม่ชอบ ไม่ควร สมควรพิจารณาโดยรอบคอบ

อะไรคือระบบร่วมจ่าย (Copayment)

โดยทั่วไปการให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล แบ่งเป็น 2 ระบบ คือ 1) การเรียกเก็บล่วงหน้า 2) การเรียกเก็บเมื่อไปใช้บริการ ในประเทศไทย การเรียกเก็บล่วงหน้าใช้กับระบบเดียว คือ ประกันสังคม โดยเรียกเก็บร้อยละ 1.5 ของค่าจ้าง บวกกับให้นายจ้างและรัฐบาลสมทบจำนวนเท่ากัน โดยมีเพดานไม่เกินเดือนละ 750 บาท (เมื่อเริ่มต้นกำหนดเพดานไม่เกิน 500 บาท) เงินก้อนนี้นำไปให้บริการ 4 ประเภทคือ 1) ค่ารักษาพยาบาล 2) ค่าคลอดบุตร 3) จ่ายกรณีทุพพลภาพ 4) จ่ายเป็นค่าทำศพ

สำหรับการให้ร่วมจ่ายเมื่อไปใช้บริการ ขณะนี้มีอยู่แล้ว คือ 1) ระบบสวัสดิการข้าราชการ ต้องจ่ายส่วนเกินค่าห้องพิเศษ ค่าพยาบาลพิเศษ ค่ายานอกบัญชียาหลักกรณีไม่ได้รับยกเว้น ค่าบริการทันตกรรมหลายอย่าง และค่าธรรมเนียมกรณีไปใช้บริการนอกเวลา 2) ระบบประกันสังคม ต้องจ่ายกรณีโรงพยาบาลเรียกเก็บเพิ่ม เช่น ค่าล้างไต โรงพยาบาลบางแห่งเรียกเก็บเพิ่มครั้งละ 500 บาท (ตกเดือนละ 4,000-5,000 บาท) ค่ายานอกบัญชียาหลัก ค่าพยาบาลพิเศษ เป็นต้น 3) ระบบบัตรทอง ต้องจ่ายกรณีอยู่ห้องพิเศษ หรือมีพยาบาลพิเศษ ค่าธรรมเนียมการใช้บริการ 30 บาท เป็นต้น

เสียงเรียกร้องให้ร่วมจ่าย

ประเทศไทยมีการพัฒนาระบบร่วมจ่ายมาโดยต่อเนื่อง ตั้งแต่กรณีให้ข้าราชการร่วมจ่ายส่วนเกินค่าห้อง และการหักค่าจ้าง 1.5% ในระบบประกันสังคม เป็นต้น โดยเป็นการริเริ่มและดำเนินการโดยภาคราชการ เนื่องจากเป็นการพัฒนาอย่างค่อยเป็นค่อยไปในกลุ่มที่พอจะมีกำลังจ่าย จึงสามารถดำเนินการมาโดยราบรื่น แม้มีการหักเงินค่าจ้างของผู้ประกันตนก็เริ่มหักในอัตราต่ำเพียง 1.5% และเมื่อเริ่มนโยบายนี้ก็ได้กำหนดเพดานสูงสุดไว้ไม่เกินเดือนละ 500 บาทด้วย จึงไม่มีปัญหาอุปสรรค แม้จะมี “เสียงบ่น” บ้าง เพราะเป็นการบังคับหักเอาก็ตาม

เสียงเรียกร้องให้มีการร่วมจ่ายกลับดังขึ้นเมื่อเริ่มระบบบัตรทอง เพราะระบบดังกล่าวมีการเตรียมการมาอย่างรอบคอบ ป้องกันมิให้ค่าใช้จ่าย “บานปลาย” โดยกลไกสำคัญ 2 กลไก คือ 1) ใช้ระบบ “เหมาจ่ายรายหัว” แบบเดียวกับประกันสังคม ไม่ใช้ระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” แบบสวัสดิการรักษาพยาบาล ซึ่งแพงกว่าประกันสังคม 45 เท่าตัว 2) มีการศึกษาวิจัยมาอย่างดี ตั้งค่าเหมาจ่ายรายหัวไว้เพียงเดือนละ 1,202 บาท ซึ่งหลายฝ่ายวิจารณ์ว่าต่ำไปมาก แต่รัฐบาลสามารถยืนอัตรานี้ต่อมาได้อีก 2 ปี จึงประหยัดค่าใช้จ่ายของรัฐบาลได้มาก นับเป็นการควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่าง “น่าอัศจรรย์” ในสายตาของนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขระดับโลกหลายคน

แต่เพราะใช้กลไกอันทรงประสิทธิภาพทั้งสองกลไกนี้ ทำให้เกิดเสียงคัดค้านนโยบายบัตรทอง จากผู้มี “ผลประโยชน์ทับซ้อน” (Conflict of Interest) 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ 1) บริษัทยาข้ามชาติ ซึ่งวิตกว่าระบบเหมาจ่ายรายหัว จะทำให้โรงพยาบาลต้องประหยัดค่าใช้จ่าย โดยหลีกเลี่ยงการใช้ “ยานอก” ราคาแพง แต่ใช้ “ยาสามัญ” (Generic Drug) ซึ่งให้ผลการรักษาไม่ต่างกัน แต่ราคาถูกกว่ามาก 2) แพทยสภาโดยกรรมการคนสำคัญบางคน โดยเฉพาะผู้เป็นเจ้าของโรงงานพยาบาลเอกชน เกรงว่าลูกค้าของตนจะลดลง

โดยที่รัฐบาลขณะนั้นมีนโยบายเดินหน้าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามที่ได้หาเสียงไว้ ข้อสำคัญเป็นนโยบายที่ “โดนใจ” ประชาชนอย่างแรง เมื่อเริ่ม “นำร่อง” ใน 6 จังหวัด มีผู้ว่าราชการจังหวัดนอก 6 จังหวัดนั้นหลายคนเดินทางเข้าไปเรียกร้องให้ขยายโครงการเข้าไปในจังหวัดของตน การคัดค้านนโยบายนี้จึงกระทำได้ยาก ผู้คัดค้านจึงหันไปใช้ยุทธวิธีใหม่ คือ เรียกร้องระบบ “ร่วมจ่าย” เพื่อให้ “เม็ดเงิน” เข้าสู่ระบบ และเข้าสู่ “กระเป๋า” ของพวกตนให้มากขึ้น

ผู้ที่ยืนหยัดคัดค้านระบบร่วมจ่ายอย่างแข็งขันมาตั้งแต่ต้น คือ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เจ้าของแนวคิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตัวจริงเสียงจริง

เหตุผลของการคัดค้านระบบร่วมจ่าย

นพ.สงวน ยืนยันว่าไม่ให้มีระบบร่วมจ่าย เพราะเห็นว่าจะสร้างความเสียหายอย่างร้ายแรงแก่ประชาชน คือ 1) จะทำให้เกิดบริการ “สองมาตรฐาน” คนมีเงินจะได้รับบริการในมาตรฐานที่เหนือกว่า คนยากจนจะได้รับบริการในมาตรฐานที่ต่ำกว่า ขัดต่อหลัก “ความเท่าเทียม” (Equity) ทั้งนี้ นพ.สงวน ไม่ได้หวังว่าจะทำได้ถึงระดับ “ความเสมอภาค” (Equality) แต่ถ้ายอมให้ใช้เงิน “ร่วมจ่าย” มากำหนดมาตรฐานบริการ ในไม่ช้าระบบบัตรทองก็จะเสื่อมลงๆ จนถอยหลังเข้าคลองเป็นระบบ “อนาถา” ไปในที่สุด 2) คนยากจนจำนวนมากจะไม่ยอมรับบริการมาตรฐานต่ำ จะยอมแม้ต้องไปกู้หนี้ยืมสินหรือขายทรัพย์สิน เช่น วัว ควาย ไร่ นา หรือขายแม้ลูกสาวเพื่อมารักษาพ่อ แม่ ลูก ปู่ ย่า ตา ยาย ญาติพี่น้องตามมาตรฐานที่ “สูง” นั้น การเจ็บไข้ได้ป่วยจะกลับกลายไปเป็น “โศกนาฏกรรม” โดยเฉพาะสำหรับคนยากจนอีก

นพ.สงวน จึงยอมให้มีการ “ร่วมจ่าย” เฉพาะในส่วนที่ไม่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานการรักษาพยาบาล เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่าพยาบาลพิเศษ และค่าธรรมเนียมครั้งละ 30 บาทเท่านั้น

ในอดีต คนไทยราว 1 ใน 3 สิ้นเนื้อประดาตัว เพราะเจ็บป่วยด้วยโรคร้าย แต่ระบบบัตรทองที่ยืนยันปฏิเสธระบบร่วมจ่ายตามหลักการของ นพ.สงวน ทำให้คนที่ต้องสิ้นเนื้อประดาตัวเพราะเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายลดลงไปมากมาย ถ้ายอมให้มีระบบร่วมจ่ายอย่างที่เรียกร้องกัน ปัญหานี้จะหวนคืนมาอีกไม่ช้าก็เร็ว ใครทำก็บาป

(อ่านตอนจบพรุ่งนี้)