บทเรียนระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของญี่ปุ่น (จบ)

91 ปี นับจากเริ่มระบบประกันสุขภาพเมื่อปี 2465 และ 52 ปี นับจากสามารถครอบคลุมการประกันสุขภาพแก่ประชาชนทั้งประเทศ ญี่ปุ่นยังมีเรื่องให้เรียนรู้อีกมากมาย

เรื่องแรก เป็นเรื่องของการสร้างความเท่าเทียม ญี่ปุ่นสร้างระบบบัญชีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (Fee Schedule) ตั้งแต่เริ่มระบบประกันสุขภาพในปี 2465 และเริ่มมีผลบังคับใช้ในปี 2470 ซึ่งสามารถใช้ได้กับแรงงานในระบบทั้งหมดตั้งแต่ระหว่างสงครามในปี 2486 ต่อมาเมื่อมีการขยายการประกันครอบคลุมผู้ประกอบอาชีพอิสระ และแรงงานนอกระบบ ตลอดจนครอบครัวก็สามารถใช้ระบบบัญชีเบิกจ่ายนี้กับประชากรในทุกระบบได้ตั้งแต่ปี 2501 ก่อนบรรลุประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปี 2504 ระบบดังกล่าวมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง เพื่อเป็นทั้งเครื่องมือในการสร้างความเท่าเทียม และเครื่องมือในการควบคุมค่าใช้จ่าย สร้างความเท่าเทียมโดยห้ามโรงพยาบาลคิดค่าบริการนอกเหนือจากที่กำหนด ยอมให้เก็บได้เฉพาะค่าห้องพิเศษซึ่งมีอยู่ราวร้อยละ 19 ของประเทศ “ประเพณี” การให้ “ซองของขวัญ” แก่แพทย์จากคนไข้ที่รับไว้ในโรงพยาบาลเอกชน มีการห้ามแพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐรับ “ซองของขวัญ” จากคนไข้โดยเด็ดขาด

มีการกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยโรค และมีระบบตรวจสอบอย่างเข้มงวด เพื่อป้องกันการให้บริการที่ไม่เหมาะสมเพื่อเพิ่มการเบิกจ่าย

เมื่อเริ่มการกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลในปี 2470 รัฐบาลกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลต่ำกว่าอัตราที่โรงพยาบาลเคยตั้งไว้ร้อยละ 10 จากฐานข้อมูลที่พบว่าคนไข้ที่ติดค้างค่ารักษาพยาบาลและกลายเป็น “หนี้เสีย” มีราวร้อยละ 10 รัฐบาลเจรจากับโรงพยาบาลขอลดอัตราลงร้อยละ 10 โดยประกันว่าจะไม่มีหนี้เสีย ทำให้ราคาค่าบริการลดลงทันทีตั้งแต่ตอนเริ่มต้นระบบร้อยละ 10 ซึ่งเป็นฐานของการคิดอัตราค่ารักษาพยาบาลในเวลาต่อๆ มา ประสบการณ์นี้คล้ายคลึงกับของไทยที่เริ่มต้นอัตราเหมาจ่ายของประกันสังคมที่คิดไว้เพียงคนละ 700 บาทต่อปี และบัตรทอง 1,202 บาทต่อปี ในปีแรกทำให้ค่าใช้จ่ายระบบสุขภาพโดยรวมของไทยอยู่ที่ร้อยละ 4 ของจีดีพี นับเป็นการ “ติดกระดุมเม็ดแรก” อย่างถูกต้องโดยแท้

ทุกสองปีจะมีการปรับอัตราค่ารักษาพยาบาล โดยคู่เจรจาหลักคือฝ่ายกระทรวงการคลังและกระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการ จะเป็นฝ่ายมุ่งควบคุมค่าใช้จ่าย ส่วนฝ่ายแพทยสมาคมโดยการหนุนหลังของพรรคการเมืองต่างๆ จะเป็นฝ่ายเพิ่มอัตรา รัฐบาลใช้วิธีการเจรจาเป็นสองขั้นตอน เริ่มจากกำหนดวงเงินรวมจากนั้นจึงเจรจาในเรื่องรายละเอียดของแต่ละรายการ ระบบที่เปิดให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมอย่างเหมาะสม ทำให้เครื่องมือนี้ได้รับการยอมรับ มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพ

แม้โรงพยาบาลในญี่ปุ่นราวร้อยละ 80 เป็นของเอกชน คลินิกแพทย์ก็เป็นของเอกชนราวร้อยละ 95 แต่ล้วนยอมรับระบบนี้ เพราะรายได้ราวร้อยละ 90 มาจากระบบประกันสุขภาพ

เรื่องที่สอง คือ เรื่องการร่วมจ่าย (Copayment) เมื่อเริ่มระบบประกันสุขภาพกับผู้ใช้แรงงานในปี 2470 ไม่มีกฎเรื่องการร่วมจ่าย แต่เมื่อขยายระบบออกไปสู่ครัวเรือนและแรงงานนอกระบบ เมื่อปี 2481 กำหนดการร่วมจ่ายไว้สูงถึงร้อยละ 50 และไม่มีเพดานด้วย ความ “ลักลั่น” นี้ดำรงอยู่อย่างยาวนาน เมื่อเศรษฐกิจของประเทศรุ่งเรืองขึ้นจากการฟื้นฟูบูรณะประเทศหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 โดยเฉพาะเมื่อฝ่าย “ก้าวหน้า” ได้รับเลือกเป็นผู้ว่าราชการจังหวัดจำนวนมากในช่วงปลายทศวรรษนับจากปี 2503 ทำให้มีการเรียกร้องให้ลดอัตราการร่วมจ่ายลง โดยบรรดาลูกจ้างในระบบยังคงไม่ต้องร่วมจ่ายเลย จนเมื่อเศรษฐกิจของประเทศเริ่มชะลอตัวลงและถึงขั้นชะงักงันในช่วงทศวรรษหลังจากปี 2523 ทำให้ต้องมีการปฏิรูประบบร่วมจ่ายครั้งใหญ่ เมื่อปี 2526 แรงงานในระบบเริ่มต้องร่วมจ่าย และพัฒนาเรื่อยมาจนถึงปัจจุบัน กำหนดให้มีการร่วมจ่ายในกลุ่มเด็กอายุ 6 ขวบ ลงมาร้อยละ 20 คนชราอายุ 70 ปีขึ้นไปร่วมจ่ายร้อยละ 10 นอกนั้นร่วมจ่ายร้อยละ 30 แต่มีการกำหนดเพดานการจ่ายรายเดือนไม่เกินที่กำหนดตามระดับรายได้ 3 ระดับ คือ สูง กลาง และต่ำ ทั้งนี้มีกลุ่มที่ไม่ต้องร่วมจ่าย ได้แก่ คนยากจนที่ต้องพึ่งสวัสดิการของรัฐ ร้อยละ 1.71.8 ราว 2 ล้านคน และผู้ป่วยด้วยโรคร้ายแรงบางโรค เช่น ฮีโมฟีเลีย (โรคเลือดออกไม่หยุด) และคนไข้ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ต้องล้างไต เป็นต้น

เรื่องที่สาม คือ การปฏิรูปโรงพยาบาลของรัฐซึ่งเดิมอยู่ใน “กับดัก” ของระบบราชการ และบริหารอย่างขาดประสิทธิภาพ รัฐบาลได้ตั้งองค์กรบริหารขึ้นใหม่ เรียกว่า องค์การบริหารโรงพยาบาลแห่งชาติ (National Hospital Organization) เมื่อกลางปี 2547 เป็นหน่วยงานอิสระ โอนโรงพยาบาลของรัฐที่มีอยู่ 144 แห่ง ไปขึ้นกับหน่วยงานนี้ซึ่งขณะนั้นมีถึง 74 แห่งที่ขาดทุน เพียง 7 ปี หลังจากนั้นก็สามารถทำให้โรงพยาบาลที่ขาดทุนกลับมาเลี้ยงตัวเองได้โดยไม่ต้องพึ่งพางบประมาณจากภาครัฐ และไม่ต้องเก็บค่ารักษาพยาบาลจากคนไข้เพิ่มขึ้น

เรื่องนี้รัฐบาลไทยควรเรียนรู้จากญี่ปุ่น และความจริงก็มีตัวอย่างที่ดีอยู่แล้วในประเทศ คือ กรณีของโรงพยาบาลบ้านแพ้ว กระทรวงสาธารณสุขควรปฏิรูปเรื่องนี้อย่างจริงจัง มุ่งประโยชน์ของประชาชนเป็นที่ตั้ง เลิกบริหารโรงพยาบาลอย่างเจ้าอธิราชปกครองประเทศราชได้แล้ว

เรื่องที่สี่ ญี่ปุ่นแก้ปัญหาขาดแคลนพยาบาลโดยผลิตพยาบาลเทคนิค รับผู้จบการศึกษามัธยมต้นให้เรียนเพียง 2 ปี แทนพยาบาลวิชาชีพซึ่งรับนักเรียนมัธยมปลายไปเรียน 3 ปี ทำให้แก้ปัญหาขาดแคลนพยาบาลได้มาก โดยเฉพาะในระบบการดูแลผู้สูงอายุซึ่งเป็นปัญหาใหญ่ของญี่ปุ่น พยาบาลเทคนิคเหล่านี้มีบันไดความก้าวหน้าคือสามารถเป็นพยาบาลวิชาชีพได้ โดยศึกษาต่ออีกเพียงสองปี

เรื่องที่ห้า การแก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์ในชนบท ซึ่งความจริงแล้วญี่ปุ่นมีปัญหาน้อยมากเมื่อเทียบกับประเทศไทย แต่เขาก็พยายามแก้ปัญหา โดยมาตรการต่างๆ ได้แก่ 1) ให้ทุนการศึกษา และ/หรือ ยกเว้นค่าเล่าเรียนแก่นักศึกษาแพทย์ที่จะออกไปปฏิบัติงานในชนบท 2) กำหนดเงินเดือนแพทย์ชนบทสูงกว่าในเมืองใหญ่ 3) กำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลปฐมภูมิเท่ากันกับในโรงพยาบาลใหญ่ โดยกำหนดอัตราเดียวกันทั่วประเทศ ทำให้เกิดรูปธรรมที่ชัดเจน คือ แพทย์ในเมืองใหญ่จะมีรายได้เฉลี่ยปีละ 16.4 ล้านเยน แพทย์ชนบทมีรายได้ 19.7 ล้านเยน และแพทย์ที่ประกอบอาชีพอิสระในคลินิกของตนเอง มีรายได้ปีละ 21 ล้านเยน

น่าเสียดายช่วงที่ผ่านมา แทนที่กระทรวงสาธารณสุขจะแก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์ในชนบทอย่างตรงจุด กลับยึดติดในมิจฉาทิฐิเอาระบบพีฟอร์พีเข้ามาใช้จนเกิดการต่อต้านอย่างรุนแรง แต่รัฐบาลก็ยังดื้อดึงและทำตามอำเภอใจในหลายๆ เรื่อง จนถูกต่อต้านอย่างกว้างขวาง อย่างที่ไม่เคยปรากฏมาก่อนในประวัติศาสตร์การเมืองไทย

เรื่องสุดท้าย เป็นเรื่องหนักอกของญี่ปุ่น คือ เรื่องค่าใช้จ่ายที่แม้จะถือว่าควบคุมได้ดี แต่ก็มีแนวโน้มที่จะควบคุมยากขึ้นๆ โดยที่เศรษฐกิจก็ไม่มีท่าทีจะฟื้นตัวจนรุ่งเรืองเหมือนที่เคย ขณะที่ปัจจัยที่ทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มยากจะควบคุม ได้แก่ 1) การมีสัดส่วนผู้สูงอายุที่สูงที่สุดในโลก 2) ระบบการจ่ายเงินตามการให้บริการที่ส่งเสริมให้แพทย์ส่วนหนึ่งกลายสภาพเป็น“เครื่องจักรทำเงิน” อย่างที่ พญ.มาร์กาเรต ชาน ผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลกได้กล่าวไว้ และ 3) เทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ ราคาแพงที่พัฒนาขึ้นตลอดเวลา

ญี่ปุ่นประกาศเพิ่มอัตราภาษีมูลค่าเพิ่มแล้ว จากปัจจุบัน 5% จะเพิ่มเป็น 8% ในเดือนเม.ย. 2557 และจะเพิ่มเป็น 10% ในเดือนต.ค. 2558 แต่ก็ไม่พอจะปิดหีบงบประมาณของประเทศ ทำให้ญี่ปุ่นจะต้องพิจารณาเรื่องการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งใหญ่ในไม่ช้า