แลระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น (11)

ระบบประกันสุขภาพในญี่ปุ่นมีหลักการสำคัญคือ การให้บริการที่ปลอดภัย คุณภาพดี และราคาไม่แพง ข้อสำคัญคือกำหนดให้มีมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ ญี่ปุ่นจึงจำเป็นจะต้องสร้างระบบบริหารจัดการ โดยเฉพาะคือระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ถูกต้อง เป็นธรรม มีประสิทธิภาพ และรวดเร็ว

ระบบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล เริ่มจากเมื่อประชาชนไปใช้บริการ สถานพยาบาลจะคิดค่าบริการ และเรียกเก็บจากประชาชนโดยตรงทันทีในส่วนที่กำหนดให้ประชาชนต้องร่วมจ่าย ที่เหลือโรงพยาบาลจะตรวจสอบแล้วส่งไปให้หน่วยตรวจสอบกลางทำการตรวจสอบ เมื่อถูกต้องแล้วก็จะแจ้งให้กองทุนแต่ละแห่งจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาล

ระบบตรวจสอบกลางปัจจุบันแบ่งเป็น 2 ส่วนใหญ่ๆ ได้แก่ 1) สำนักงานตรวจสอบการเบิกจ่ายประกันสุขภาพ (Health Insurance Claims Review & Reimbursement Services) ซึ่งต่อไปจะเรียกย่อๆ ว่า สตป.2) สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Health Insurance) ซึ่งต่อไปจะเรียกย่อๆ ว่า สปช. ซึ่งมีหน่วยงานทำหน้าที่ตรวจสอบ แบ่งเป็น 2 ระดับ ได้แก่ ก) สมาคมกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ (NHI Insurer’s Associations) ซึ่งกระจายอยู่ใน 47 จังหวัด ต่อไปจะเรียกย่อๆ ว่า สกช.และ ข) สหพันธ์ประกันสุขภาพแห่งญี่ปุ่น (AllJapan Federation of NHI Organizations) ซึ่งต่อไปจะเรียกย่อๆ ว่า สปญ.

ระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของญี่ปุ่น ในระบบของ สตป. เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่หลังสิ้นสุดสงครามโลกครั้งที่สองได้เพียง 3 ปี คือใน พ.ศ. 2491 ปัจจุบันหน่วยงานนี้มีสถานภาพเป็นองค์กรเอกชนที่ไม่แสวงหากำไร ตั้งขึ้นตามกฎหมายพิเศษ ทำหน้าที่ตรวจสอบในส่วนของกองทุนใหญ่ 3 กองทุน คือ กลุ่มธุรกิจขนาดใหญ่ กลุ่มธุรกิจขนาดกลางและขนาดย่อม และกลุ่มข้าราชการ ครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 60 ในปีงบประมาณ 2556 มีการตรวจสอบการเบิกจ่ายราว 950 ล้านราย จากสถานพยาบาลราว 230,000 แห่ง

สตป. มีคณะกรรมการบริหารประกอบด้วย กรรมการ 20 คน มีสำนักงานตั้งอยู่ในกรุงโตเกียว และมีสำนักงานสาขาตั้งอยู่ในทุกจังหวัด 47 จังหวัด แต่ละจังหวัดจะมีคณะกรรมการบริหาร ประกอบด้วยตัวแทนจาก 4 ฝ่าย ได้แก่ 1) ตัวแทนจากกองทุน 2) ตัวแทนจากประชาชน 3) ตัวแทนจากวิชาชีพ 4) ตัวแทนจากฝ่ายประโยชน์สาธารณะ มีคณะกรรมการฝ่ายตรวจสอบกรณีพิเศษส่วนกลาง 1 คณะ และคณะกรรมการจังหวัดทุกจังหวัด ประกอบด้วยผู้แทนจาก 3 ฝ่าย คือ 1) ตัวแทนฝ่ายวิชาชีพ 2) ตัวแทนจากกองทุน 3) ตัวแทนจากนักวิชาการ มีเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานประจำประมาณ 4,600 คน มีกรรมการฝ่ายเทคนิคในคณะกรรมการอีกราว 4,600 คน เป็นแพทย์ราว 3,700 คน ทันตแพทย์ราว 800 คน เภสัชกรราว 100 คน ในจำนวนนี้เป็นแพทย์ประจำราว 110 คน

จะเห็นได้ว่าญี่ปุ่นลงทุนสูงมากในระบบตรวจสอบ เพราะมีการเบิกจ่ายให้ตรวจสอบจำนวนมากมายมหาศาล เฉพาะในส่วนนี้ซึ่งครอบคลุมการเบิกจ่ายราวร้อยละ 60 ก็ต้องตรวจสอบปีละถึง 950 ล้านรายดังกล่าวแล้ว

กำหนดเวลาการตรวจสอบจะเริ่มจากสถานพยาบาลส่งเอกสารการขอเบิกจ่ายให้แก่สำนักตรวจสอบในจังหวัดในวันที่ 10 ของเดือน สำนักงานจะใช้เวลาตรวจสอบ 15 วัน ระหว่างวันที่ 1025 ของเดือน แจ้งผลการตรวจแก่กองทุนราว 15,000 กองทุน ในวันที่ 10 ของเดือนถัดไป กองทุนจะสั่งจ่ายในวันที่ 20 ของเดือนที่ 2 และสถานพยาบาลจะได้รับเงินวันที่ 21 ของเดือนที่ 2 รวมเวลาตั้งแต่ตั้งเบิกจนได้รับเงิน 41 วัน

การตรวจสอบใน สตป.จะดำเนินการเป็น2 ขั้นตอน ขั้นตอนแรกตรวจสอบโดยเจ้าหน้าที่ จากนั้นจะนำเข้าพิจารณาตัดสินโดยคณะกรรมการ ก่อนส่งให้กองทุน เมื่อกองทุนได้รับแจ้งแล้วอาจส่งกลับให้ สตป.ตรวจสอบอีกรอบ ระหว่างตรวจสอบอาจขอข้อมูลเพิ่มเติมจากสถานพยาบาล ซึ่งมักใช้วิธีการโทรศัพท์ติดต่อ

ผลการตรวจสอบ ช่วงเดือน พ.ค. 2555 ถึง เม.ย. 2556 พบกรณีมีปัญหา 7,240,000 ราย คิดเป็นร้อยละ 1.1 เป็นเงิน 30,700,000 เยน คิดเป็นร้อยละ 0.3 การตรวจสอบรอบสองในช่วงเดียวกัน พบรายการต่างๆ ดังนี้ 1) การเบิกจ่ายด้านเวชกรรม/ทันตกรรม มีการประเมินใหม่ 1,850,000 ราย คิดเป็นร้อยละ 38 เป็นเงิน 6,200 ล้านเยน 2) ค่ายา 830,000 ราย คิดเป็นร้อยละ 55 เป็นเงิน 4,100 ล้านเยน ส่วนที่ขอให้ทบทวนจากโรงพยาบาล จำนวน 110,000 ราย คิดเป็นร้อยละ 35 เป็นเงิน 1,700 ล้านเยน

จำนวนที่ตรวจสอบต้องแก้ไขนับว่าไม่น้อย แต่เมื่อคิดเป็นร้อยละแล้วน้อยมากสำหรับการตรวจสอบรอบแรก จำนวนเงินคิดเป็นร้อยละของภาพรวมแล้วก็ต่ำมาก ส่วนการตรวจสอบรอบสองพบที่ต้องแก้ไขในเปอร์เซ็นต์สูง เพราะเป็นการตรวจในกรณีต้องสงสัย แต่เมื่อคิดเป็นจำนวนเงินออกมาแล้ว ก็เป็นเปอร์เซ็นต์ต่ำ

เชื่อว่า เพราะญี่ปุ่นให้ความสำคัญกับระบบการตรวจสอบ ทั้งเพื่อให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐาน ป้องกันการส่งตรวจและสั่งการรักษาที่เกินจำเป็น โดยสถานพยาบาลเองก็ให้ความสำคัญกับการตรวจสอบเบื้องต้นอย่างเข้มงวด หน่วยงานกลางที่ทำหน้าที่ตรวจสอบ ก็ทำการตรวจสอบอย่างเป็นระบบ ทั้งโดยเจ้าหน้าที่และโดยคณะกรรมการ เมื่อมีข้อสงสัยก็มีการตรวจสอบซ้ำ รวมทั้งกองทุนแต่ละแห่งก็มีระบบการตรวจสอบด้วย ทำให้เกิดกรณีต้องตัดเงินออกในเปอร์เซ็นต์ต่ำมาก

สตป. ได้มีการพัฒนาระบบงาน โดยใช้ระบบอิเล็กทรอนิกส์เข้ามาช่วยอย่างต่อเนื่อง โดยในปี 2551 มีการตรวจสอบโดยระบบออนไลน์เพียงร้อยละ 12.8 กลางปี 2556 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 68.9 และโดยสื่ออิเล็กทรอนิกส์อีก 23.2 เหลือที่ตรวจสอบจากเอกสารเพียงร้อยละ 7.8

นอกจากการใช้เครื่องมืออิเล็กทรอนิกส์แล้ว ยังมีการพัฒนาประสิทธิภาพโดยกำลังคน ซึ่งเพิ่มสูงสุดในปี 2544 จำนวน 6,321 คน เหลือเพียง 4,559 คน ในปี 2556 ค่าใช้จ่ายต่อการตรวจสอบ 1 ราย ลดจากรายละ 107.88 เยน ในปี 2540 เหลือเพียง 81.7 เยนต่อราย ในปี 2556

ถ้าเปรียบเทียบกับประเทศไทย ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและพนักงานของรัฐ ใช้ระบบการเบิกจ่ายแบบเดียวกับของญี่ปุ่นคือการจ่ายตามการให้บริการ แล้วให้เบิกจากต้นสังกัด แต่เราลงทุนกับระบบตรวจสอบกลางน้อยมาก ทำให้ค่าใช้จ่ายก้อนนี้พุ่งสูงขึ้นเรื่อยๆ น่ายินดีที่เริ่มมีการลงทุนในด้านนี้บ้างแล้ว ซึ่งมีผลทำให้ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ในปีนี้นอกจากไม่ทะลุเพดานแล้วยังต่ำกว่าเพดานราวพันล้านบาท