แลระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น (8)

ระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่นต้องใช้เงินในปีงบประมาณ 2556 ถึง 40 ล้านล้านเยน เทียบเป็นเงินไทยกว่า 12.8 ล้านล้านบาท เท่ากับกว่า 5 เท่าของงบประมาณแผ่นดินของประเทศไทยทั้งประเทศในปีเดียวกัน คำถามคือญี่ปุ่นใช้เงินจากแหล่งไหนบ้าง

คำตอบคือ ญี่ปุ่นใช้เงินจาก 4 แหล่งใหญ่ๆ ได้แก่ 1) เงินที่เก็บล่วงหน้าจากประชาชน ในลักษณะเหมือน “เบี้ยประกัน” หรือ “ภาษีสุขภาพ” เงินส่วนนี้คิดเป็นร้อยละ 28.3 ของงบประมาณรวม 2) เงินที่นายจ้างจ่ายสมทบ คิดเป็นร้อยละ 20.1 3) เงินที่รัฐบาลจ่ายสมทบ รวมร้อยละ 38.1 แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ จากรัฐบาลกลางร้อยละ 25.9 จากรัฐบาลท้องถิ่นร้อยละ 12.2 4) เงินที่คนไข้ร่วมจ่าย (Copay) เมื่อไปรับบริการแต่ละครั้ง คิดเป็นร้อยละ 13.5 ของงบประมาณรวม

เงินส่วนที่เก็บล่วงหน้าจากประชาชน และที่ประชาชนร่วมจ่ายเมื่อไปรับบริการ มีผลกระทบโดยตรงต่อประชาชน จึงมีวิธีการคิดที่ซับซ้อนเพื่อให้เป็นธรรมและเหมาะสมกับกำลังในการจ่ายของแต่ละคน

การเก็บเงินจากประชาชนในส่วนนี้แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ 1) กลุ่มที่มีนายจ้าง และ 2) กลุ่มผู้ประกอบการรายย่อย ผู้ประกอบอาชีพอิสระ ผู้รับบำนาญ และผู้ประกอบอาชีพ ไม่ประจำ

กลุ่มที่มีนายจ้าง ประกอบด้วย 3 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ 1) กลุ่มธุรกิจขนาดใหญ่ ครอบคลุมประชากรราว 30 ล้านคน 2) กลุ่มธุรกิจขนาดกลางและขนาดย่อม ครอบคลุมประชากรราว 35 ล้านคน และ 3) กลุ่มข้าราชการ ครอบคลุมประชากรราว 9 ล้านคน กลุ่มนี้จะมี “บัญชีเงินเดือนมาตรฐาน” แบ่งเป็น 47 ขั้น ตั้งแต่ต่ำสุด เดือนละ 58,000 เยน จนถึงสูงสุด 1,210,000 เยน คิดเป็นเงินไทย ราว 18,590387,820 บาท

น่าสังเกตตัวเลข 47 ในญี่ปุ่น มีเรื่องราวเกี่ยวข้องกับตัวเลขนี้คือ เรื่อง “วีรกรรม” ของ “โรนิน” 47 คน โรนิน คือ ซามูไรไร้สังกัด เรื่องราวของ 47 โรนิน เกิดขึ้นสมัยเอโดะที่ซามูไรไร้สังกัด 47 คน แก้แค้นให้แก่เจ้านายของตนซึ่งถูกหยามเกียรติ จนลุแก่โทสะ และต้องจบชีวิตด้วยคำสั่งประหารของโชกุน โดยให้ทำ “เซปปุกุ” หรือที่คนไทยรู้จักกันในชื่อฮาราคีรี คือให้จบชีวิตตนเองด้วยการคว้านท้อง ซึ่งนับเป็นการให้เกียรติอย่างสูงในฐานะซามูไร แต่ก็ทำให้บรรดาซามูไรในสังกัดต้องแตกกระสานซ่านเซ็นไปกลายเป็นโรนิน บรรดาโรนินเหล่านี้ จำนวน 47 คน ได้อำพรางตัวเองให้ศัตรูตายใจแล้วกลับมาติดต่อ วางแผน และหาทางแก้แค้นสังหารเจ้าแคว้นที่หยามเกียรติเจ้านายตนจนสำเร็จท่ามกลางอากาศที่หนาวเหน็บ สามารถตัดศีรษะเจ้าแคว้นคู่อริใส่ถังไปเซ่นสังเวย ณ หลุมศพเจ้านายตนได้สมความแค้น โดยระหว่างการบุกสังหาร 1 ใน 47 โรนินเสียชีวิต ที่เหลือถูกคำสั่งลงโทษประหารจากโชกุนโดยให้ปลิดชีพตนเองด้วยการ คว้านท้อง ซึ่งถือเป็นการจบชีวิตที่กล้าหาญและมีเกียรติสูงสุดของซามูไร 47 โรนินจึงกลายเป็นวีรชนที่เรื่องราวของพวกเขาได้รับการเล่าขาน ทั้งวิพากษ์วิจารณ์และชื่นชม จนมีผู้นำไปสร้างเป็นงานวรรณกรรมและการแสดง เช่น คาบูกิ เป็นที่นิยมและเป็นที่รับรู้อย่างกว้างขวางในญี่ปุ่น ศพของ 47 โรนิน ฝังไว้ที่วัดเซงกากูจิ ในกรุงโตเกียว ซึ่งยังมีคนญี่ปุ่นไปเยี่ยมคารวะประปราย เมื่อผู้เขียนไปเยือนญี่ปุ่นครั้งแรกเมื่อกว่าสามสิบปีมาแล้ว ก็มีโอกาสไปเยือนสุสาน 47 โรนินที่วัดนี้ด้วย

เมื่อมีการปฏิรูปการปกครองสมัยเมจิ ประเทศญี่ปุ่นสมัยนั้นประกอบด้วยแคว้นเล็กแคว้นน้อยราวสามร้อยแคว้น ทำให้แต่ละแคว้นที่เล็กๆ มีขนาดเล็กเกินไป ไม่สามารถจัดระบบการปกครองและการพัฒนาได้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ จึงได้มีการผนวกรวมแคว้นต่างๆ จัดเป็น “จังหวัด” (Prefecture) 75 จังหวัด และต่อมายุบรวมเหลือ 47 จังหวัด สืบมาจนปัจจุบัน

อัตราการหักเงินเพื่อประกันสุขภาพจาก ผู้มีเงินเดือนคือ 9.97% เทียบกับประกันสังคมของไทยหักเพียง 1.5% เท่านั้น และสำหรับ ผู้มีอายุ 4064 ปี อัตราการหักเงินเดือนเพื่อการนี้จะเพิ่มเป็น 11.52% เพื่อสมทบกองทุนประกันสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุด้วย ผู้มีหน้าที่หักเงินส่งกองทุนคือนายจ้าง

สำหรับกลุ่มผู้ประกอบการรายย่อย ผู้ประกอบอาชีพอิสระ ผู้รับบำนาญ และผู้ประกอบอาชีพไม่ประจำ ผู้มีหน้าที่เก็บเงินนี้คือ เทศบาลทั่วประเทศราว 1,900 แห่ง ครอบคลุมประชากรราว 38 ล้านคน การเก็บเงินจากประชากร กลุ่มนี้จะไม่เรียกว่า “เบี้ยประกัน” (Premium) แต่จะเรียกว่า “ภาษีประกัน” (Insurance Tax) โดยมีวิธีการคำนวณที่ค่อนข้างซับซ้อน โดยคิดจาก 4 ส่วน ได้แก่ 1) ร้อยละ 40 คำนวณ มาจากรายได้ 2) ร้อยละ 10 คำนวณจากทรัพย์สินที่มี 3) ร้อยละ 35 คิดจากอัตราต่อหัวของประชากรแต่ละคน และ 4) ร้อยละ 15 คิดจากอัตราต่อครัวเรือน วิธีการเรียกเก็บกระทำโดยเทศบาล จะส่งบิลเรียกเก็บจาก “บุคคลที่มีหน้าที่ต้องเสียภาษี” แต่ละคน ภาษีนี้จึงมีลักษณะเป็นภาษีที่มีวัตถุประสงค์เฉพาะ (Earmark Tax) เพื่อการประกันสุขภาพ โดยตรง

จะเห็นว่าการเรียกเก็บ “ภาษีประกัน” จากประชาชนในส่วนนี้มีความยุ่งยากซับซ้อนมาก เมื่อเริ่มนโยบาย “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ในประเทศไทยเมื่อ พ.ศ. 2544 หากใช้วิธีให้ประชาชนร่วมจ่าย “เบี้ยประกัน” หรือ “ภาษีประกัน” แบบญี่ปุ่น หรือแบบประกันสังคม ที่ดำเนินการมาแล้วราว 10 ปี ก่อนหน้านั้น ในประเทศไทย ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ไม่มีทางจะเกิดขึ้นได้ เพราะต้องใช้เวลาหลายปีในการพัฒนาระบบการเรียกเก็บ ตั้งแต่วิธีคิดคำนวณอัตราการเรียกเก็บเพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและเหมาะสม ตลอดจนการกำหนดหน่วยงานที่ทำหน้าที่เรียกเก็บ ดังนั้นเมื่อเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย รัฐบาลขณะนั้นจึงไม่มีทางเลือกอื่น นอกจากต้องใช้เงินงบประมาณจากภาษีของประชาชนทั้งหมด

การที่ต้องใช้เงินงบประมาณจากภาษีอากรทั้งหมด เพื่อให้สามารถเริ่มดำเนินนโยบายนี้ได้ ยังมีเหตุผลสำคัญที่ต้องใช้ระบบดังกล่าว เพราะเมื่อเริ่มระบบนี้ ประเทศไทยได้มีนโยบายใช้เงินงบประมาณเพื่อการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย และบุคคลที่ควรช่วยเหลือเกื้อกูลอื่นๆ เช่น เด็ก ผู้พิการ คนชรา นอกเหนือจากเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและประกันสังคมเป็นเงินก้อนใหญ่แล้ว การเริ่มนโยบาย “30 บาท รักษาทุกโรค” เพื่อให้ครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ จะต้องใช้เงินเพิ่มอีกไม่ถึงหนึ่งหมื่นล้านบาทเท่านั้น หากต้องลงทุนเพื่อสร้างระบบการจัดเก็บ “ภาษี” หรือ “เบี้ยประกัน” เพื่อการนี้จะเป็นการลงทุน ที่ไม่คุ้มค่า และไม่มีทางจะพัฒนาระบบที่ดีขึ้นได้ในเวลาอันรวดเร็ว หรืออาจเป็นไปไม่ได้เลย การใช้เงินภาษีเพื่อนโยบายนี้จึงเป็นการถูกต้องและชอบธรรมแล้ว และหลังจากการดำเนินการมากว่าสิบปี การประเมินจากทั้งในประเทศและจากนานาชาติก็ล้วนสนับสนุนนโยบายและ แนวทางนี้ทั้งสิ้น