ความจริงเรื่องตระกูล ส.(6) ทำไมต้องมีสปสช.

นับตั้งแต่ได้รับงบประมาณ “ก้อนโต” จากโครงการตามนโยบาย “รักษาฟรี” ของรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช จนกระทั่งเกิด สปสช. ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เป็นเวลายาวนานถึง 27 ปี งบประมาณก้อนนี้บริหารโดยกระทรวงสาธารณสุขมาโดยต่อเนื่อง หลังเกิด สปสช.แล้ว กฎหมายยังกำหนดบทเฉพาะกาลให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้บริหารเงินก้อนนี้ต่อไปอีก 3 ปี ก่อนถ่ายโอนไปให้ สปสช.อย่างเต็มตัว

น่าเสียดายที่ตลอดระยะเวลา 27 ปี ที่กระทรวงสาธารณสุขดูแลงบประมาณก้อนนี้อยู่ กระทรวงสาธารณสุขแทบจะไม่ได้พัฒนาระบบงบประมาณส่วนนี้ให้เกิดประสิทธิผลและประสิทธิภาพอย่างที่ควรจะเป็นเลย ช่วงปีแรกๆ ที่ได้รับงบประมาณตามโครงการนี้ กระทรวงสาธารณสุขมีสภาพเหมือน “ขอทานถูกหวย” เพราะไม่เคยนึกเคยฝันว่าจะได้งบประมาณมากมายขนาดนั้น เมื่อผู้เขียนเข้ารับราชการใหม่ๆ โรงพยาบาลระดับอำเภอได้รับงบประมาณค่ายาและเวชภัณฑ์ปีละ 1 หมื่นบาทเท่านั้น งบดังกล่าวนับว่าเพิ่มอย่าง “ก้าวกระโดด” มาแล้ว เพราะก่อนหน้านั้นไม่นานงบประมาณได้กันเพียงแห่งละ 5,000 บาทต่อประชากรราว 5 หมื่นถึง 1 แสนคนในแต่ละอำเภอ

งบประมาณจาก “รัฐบาลคึกฤทธิ์” แบ่งเพิ่มให้โรงพยาบาลต่างๆ ของรัฐทั่วประเทศแล้ว ยังเหลือเงินก้อนโต กระทรวงสาธารณสุขต้องพยายามใช้ให้หมด โดยนำไปซื้อเครื่องเอกซเรย์แจกโรงพยาบาลอำเภอ และตั้งเครือข่ายวิทยุของกระทรวงเอง ทำเป็นโครงการรักษาพยาบาลทางวิทยุ

การจัดสรรงบประมาณในช่วงแรก ใช้วิธี “หารแบ่ง” ให้ตามขนาดของโรงพยาบาล ทำให้งบประมาณก้อนนี้ไปเสริม “ความไม่เป็นธรรม” ในระบบสุขภาพโดยปริยาย เพราะในชนบทห่างไกล ยังไม่มีโรงพยาบาล หรือเป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก จึงไม่ได้งบประมาณหรือได้งบประมาณน้อย

ในด้านคุณภาพบริการ แม้จะเปลี่ยนจาก “คนไข้อนาถา” มาเป็น “การสงเคราะห์” และต่อมาขยายไปยัง “บุคคลที่ควรช่วยเหลือเกื้อกูล” ประชาชนที่ใช้สิทธินี้ก็ยังมีสถานะเสมือนเป็นคนไข้อนาถาอยู่นั่นเอง โรงพยาบาลหลายแห่งแยกสีใบสั่งยาของแพทย์สำหรับคนไข้กลุ่มนี้โดยเฉพาะ และจัดทำบัญชีรายการยาไว้ให้อย่างจำกัดจำเขี่ย ท่าทีการให้บริการในหลายกรณีก็ยังเป็นอย่างที่อดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุขเคยวาดภาพไว้ คือ “หน้างอ รอนาน บริการไม่ดี วจีเชือดเฉือน” และผู้อำนวยการโรงพยาบาลน่านท่านหนึ่งเคยกล่าวถึงการให้บริการในโครงการนี้ว่าผู้ให้บริการบางคนมองคนไข้เหล่านี้เหมือน “เปรตมาขอรับส่วนบุญ” คนไข้จำนวนมากไปถึงโรงพยาบาลแล้วถูก “ไล่กลับ” ให้ย้อนกลับไปขอรับใบส่งตัวจากสถานีอนามัยมาก่อน

ในส่วนของการใช้งบประมาณ ก็มีความพยายามจะ “หาเศษหาเลย” จากงบประมาณก้อนนี้ นำไปซื้อยาหรือเวชภัณฑ์ที่ไม่จำเป็นหรือราคาแพงเพื่อเอาเปอร์เซ็นต์

นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ที่เข้ามาดูแลงบประมาณก้อนนี้ในช่วงหลัง พยายามแก้ปัญหาอุดรูรั่วด้วยวิธีการต่างๆ ที่สำคัญคือไปขอให้กระทรวงการคลังออกเป็น “ระเบียบกระทรวงการคลัง” ตั้งคณะกรรมการที่มีบุคคลภายนอกเข้ามาร่วมดูแลงบประมาณก้อนนี้ ที่ต้องออกเป็นระเบียบกระทรวงการคลัง ไม่เป็นระเบียบกระทรวงสาธารณสุขก็เพื่อให้แก้ไขยากขึ้น เพราะถ้าจะแก้ไขต้องให้กระทรวงการคลังเป็นผู้ขอแก้ไข ระเบียบนี้กลายเป็น “ก้างขวางคอ” ทำให้ “โกง” ยากขึ้น จนรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขคนหนึ่งเรียก นพ.สงวน ไปต่อว่าว่าออกระเบียบนี้มาทำไม พร้อมข่มขู่จะ “เล่นงาน” นพ.สงวน

ต่อมาเมื่อเกิดวิกฤตเศรษฐกิจ เมื่อ พ.ศ. 2540 รัฐมนตรีสาธารณสุขไปของบประมาณมาเพื่อช่วยบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชนได้มา 1,400 ล้านบาท มาเจอระเบียบนี้เข้า จึงต้องไปหาทางเปลี่ยนหมวดเงิน เพื่อไม่ให้ต้องผ่านคณะกรรมการตามระเบียบนี้ แต่ก็ทิ้งร่องรอยต่างๆ ไว้จนกลายเป็นเรื่องอื้อฉาว ผลที่สุดรัฐมนตรีสาธารณสุขต้องติดคุก ซึ่งครั้งนั้นภาคประชาชนที่ออกมาเปิดโปงทุจริตผนึกกำลังกันเข้มแข็งมาก สื่อมวลชนก็ยังมีสถานะเป็น “สื่อมวลชน” ที่แท้จริง ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขออกมายืนยันว่าไม่มีการทุจริตและตั้งกรรมการขึ้นมา “ฟอก” ทุจริต แต่สุดท้ายก็ฝืนกระแสสังคมที่ “ยังเข้มแข็ง” ในขณะนั้นไม่ได้

นพ.สงวน ผู้ผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีประสบการณ์อันขมขื่นในกระทรวงสาธารณสุขอย่างยาวนาน ถูกกลั่นแกล้งตั้งคณะกรรมการสอบสวนใน “เรื่องไม่เป็นเรื่อง” จากผู้มีอำนาจที่ต้องการแก้แค้นนพ.สงวน จึงตระหนักชัดว่าจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแยกระบบบริหารเงินกองทุนออกไปจากกระทรวงสาธารณสุข โดยกระทรวงสาธารณสุขยังมีบทบาทสำคัญ เพราะยังเป็นผู้บริหารโรงพยาบาลทั่วประเทศ ตามหลักการแยก “ผู้ซื้อบริการ” (Purchaser) ออกจาก“ผู้ให้บริการ” (Provider)

ทั้งนี้ เพื่อให้สามารถพัฒนาให้เกิดทั้ง1) ความเป็นธรรม 2) คุณภาพ และ3) ประสิทธิภาพ ข้อสำคัญคือลดโอกาสการทุจริตคอร์รัปชั่นลง เพราะเงิน “หลุด” ไปจากมือ “ฝ่ายบริหาร” ในกระทรวงสาธารณสุข ไปอยู่ภายใต้ “คณะกรรมการ” ของ สปสช.แทน โดยยังให้อำนาจแก่กระทรวงสาธารณสุข เพราะคณะกรรมการของ สปสช.มีประธานคือรัฐมนตรีสาธารณสุข และมีปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นกรรมการคนหนึ่งด้วย นอกนั้นเป็นตัวแทนจากหน่วยราชการที่เกี่ยวข้อง กรรมการที่เหลือมาจากนอกส่วนราชการ ได้แก่ ตัวแทนองค์กรวิชาชีพ 4 คน ตัวแทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 3 คน ตัวแทนภาคประชาชน 5 คน และ “ผู้ทรงคุณวุฒิ” อีก 7 คน ทำให้กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถสั่งการเกี่ยวกับเงินก้อนนี้ได้อย่างเบ็ดเสร็จเหมือนเดิม และกลายเป็น “หนามตำใจ” ผู้มีอำนาจในกระทรวงสาธารณสุขมาจนกระทั่งทุกวันนี้

ช่วงตั้ง สปสช.ใหม่ๆ มีงบประมาณสร้างระบบไอที 200 ล้านบาท นพ.สงวน “ได้กลิ่น” ว่าผู้มีอำนาจต้องการ “งาบ” เงินก้อนนี้ จึงไม่อยาก “เปลืองตัว” เข้าไปขัดขวาง อ้างว่ายังเพิ่งตั้งสำนักงานใหม่ จึงให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้จัดซื้อจัดจ้างโครงการนี้เอง กระทรวงรีบ “ตะครุบ” แล้วก็เกิดการทุจริตฉาวโฉ่จริงๆ เพราะโดน นพ.สงวน ดัดหลัง ตั้งคณะอนุกรรมการ 8 ชุด ตรวจรับอย่างเข้มงวด ช่วงแรกๆ ที่ “ส่งมอบงาน” จึงไม่มีรายการใดตรวจรับได้เลย ผลสุดท้ายงานนี้ “กินไม่ลง” ต้องคาย