ความจริงเรื่องตระกูล ส. (2) กำเนิด สวรส.

ปัญหาใหญ่ของกระทรวงสาธารณสุข คือ ปัญหาระบบบริหารซึ่งใช้อำนาจทางดิ่ง ถ้าข้าราชการเริ่มอ่อนแอ การเมืองก็เข้าแทรกแซงและทำลาย “ระบบคุณธรรม” (Merit System) ได้โดยง่าย เข้าตำราของ นพ.บรรลุ ศิริพานิช ที่กล่าวเสมอว่า “ถ้าผีบ้านอ่อนแอ ผีป่าก็จะเข้ามาแทรก”

โดยที่กระทรวงสาธารณสุขสามารถขยายฐานการบริการออกไปจนถึงระดับตำบล ทำให้งบประมาณเพิ่มมากขึ้นตามลำดับ จึงเป็นที่ “หมายตา” ของนักการเมืองที่ฉ้อฉลมากขึ้น ตามลำดับความสำคัญจากกระทรวง “เกรดสาม เกรดสี่” มาเป็นกระทรวงเกรดสอง

ดังอมตวาทะของลอร์ด แอ็คตัน ที่ว่า “อำนาจทำให้ฉ้อฉล อำนาจเบ็ดเสร็จทำให้ฉ้อฉลเบ็ดเสร็จ” (Power tends to corrupt, absolute power corrupts absolutely.) เมื่อกระทรวงสาธารณสุขเติบโตขึ้น งบประมาณมากขึ้น แต่อำนาจอยู่ในมือรัฐมนตรีอย่างเบ็ดเสร็จ ขณะที่ระบบราชการอ่อนแอลง ทั้งในส่วนของคุณธรรมและบารมีที่จะทำให้ฝ่ายการเมืองเกรงใจ รวมทั้งการขาด “ความกล้าหาญทางจริยธรรม” (Moral Courage) ย่อมทำให้เกิดคอร์รัปชั่นได้โดยง่าย ประชาชนก็จะเสียประโยชน์ หนทางแก้ไขมีทางเดียวคือจะต้องหาทางกระจายอำนาจออกไปจากกระทรวงสาธารณสุข

นอกจากปัญหาโครงสร้างอำนาจที่เอื้อต่อการคอร์รัปชั่นแล้ว สภาพปัญหาสาธารณสุขที่ซับซ้อนยิ่งขึ้นจำเป็นต้องมีทั้งความรู้และระบบบริหารจัดการ เพื่อให้สามารถแก้ปัญหาอย่างได้ผลและมีประสิทธิภาพ คำถามก็คือจะมีใครหรือหน่วยงานใดที่จะทำหน้าที่สร้างองค์ความรู้เพื่อให้พร้อมใช้ในการแก้ปัญหาได้ ตัวอย่างจากประเทศเจริญแล้ว เช่น สหรัฐอเมริกา ซึ่งมีความเจริญก้าวหน้าทางเทคโนโลยีมากมาย มีระบบการเมืองการปกครองที่เป็นประชาธิปไตย มีระบบตรวจสอบถ่วงดุลที่ดี และมีทรัพยากรมากมาย เป็นประเทศที่ร่ำรวยที่สุดในโลก แต่ก็แก้ปัญหาเรื่องสุขภาพได้ไม่ดี ใช้เงินไปมากมายราว 1213% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประชาชาติ (Gross Domestic Product หรือ GDP) แต่ประชากรถึงกว่า 40 ล้าน ไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ประธานาธิบดีคลินตันอยู่ในอำนาจถึงสองสมัย 8 ปี พยายามปฏิรูประบบบริการสุขภาพ โดยมอบหมายให้ นางฮิลลารี คลินตัน เข้าไปทำหน้าที่นี้ แต่ก็ปฏิรูปไม่สำเร็จ และค่าใช้จ่ายก็เพิ่มเป็นร้อยละ 15 ของจีดีพีอังกฤษ มีระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service) ซึ่งเป็นของรัฐทั้งหมด โดยเริ่มสร้างระบบนี้มาตั้งแต่หลังสงครามโลกครั้งที่สองสามารถให้บริการครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ โดยใช้เงินเพียง 7% ของจีดีพี ดีกว่าสหรัฐอย่างชัดเจน แต่มีปัญหาเรื่องประสิทธิภาพ เพราะผู้ป่วยต้องรอรับการรักษานาน คนไข้เข่าเสื่อมที่ต้องผ่าตัดเปลี่ยนเข่าต้องรอนาน 12 ปี ประเทศไทยมีปัญหาเฉพาะของตัวเอง จะเอาอย่างประเทศอื่นโดยตรงมิได้ เราจะทำอย่างไร จะอาศัยกระทรวงสาธารณสุขต่อไปคงไม่ได้ เพราะกระทรวงสาธารณสุขเริ่มลดความสนใจในเรื่องของความรู้ แต่สนใจกับอำนาจและผลประโยชน์มากขึ้น ทั้งฝ่ายการเมืองและข้าราชการประจำ

ศ.นพ.ประเวศ วะสี เป็นอาจารย์แพทย์ที่เป็นที่รักและเคารพนับถืออย่างสูงของประชาคมโรงเรียนแพทย์ โดยเฉพาะที่ศิริราชเริ่มให้ความสนใจปัญหาสาธารณสุขและเข้ามาร่วมทำงานสาธารณสุขตั้งแต่ทศวรรษ 2510 เป็นต้นมา ก็มองเห็นปัญหานี้ จึงขอให้สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ศึกษาวิจัย เพื่อ “ปฏิรูป” โครงสร้างของกระทรวงสาธารณสุขให้สามารถแก้ปัญหาสำคัญของประเทศได้ต่อไป การศึกษาวิจัยดังกล่าวใช้เวลาประมาณ 2 ปี มีการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างกว้างขวาง สัมภาษณ์เชิงลึก และทำประชุมกลุ่ม (Focus Group Discussion) จนได้ข้อยุติ นำไปสู่การปฏิรูปโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข เมื่อ พ.ศ. 2535 ทำให้เกิดหน่วยงานสำคัญขึ้นใหม่ในกระทรวงสาธารณสุข คือ 1) กรมสุขภาพจิต ซึ่งแต่เดิมมีสถานะเป็นเพียงกองสุขภาพจิตในกรมการแพทย์เท่านั้น 2) สถาบันพัฒนากำลังคนด้านสาธารณสุข ซึ่งต่อมาเปลี่ยนชื่อเป็นสถาบันพระบรมราชชนก และ 3) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

กระทรวงสาธารณสุขสหรัฐมี “สถาบันสุขภาพแห่งชาติ” (National Institutes of Health) ซึ่งเป็นกรมใหญ่โตมโหฬารกรมหนึ่ง ทำหน้าที่วิจัยและสนับสนุนการวิจัยด้านสุขภาพทั้งหมด มีงบประมาณมากมายราว 4 เท่าของยูเนสโก แต่งานส่วนใหญ่เน้นหนักด้านการวิจัยทางการแพทย์ สำหรับประเทศไทย พิจารณาแล้ว ความจำเป็นเรื่องการวิจัยทางการแพทย์มีน้อยกว่า เพราะเราสามารถนำผลการวิจัยของสหรัฐและทั่วโลกมาใช้กับคนไทยได้ แต่กับ “ระบบ” สาธารณสุข เราจำเป็นต้องศึกษาวิจัยจาก “บริบท” ของเราเองทั้งสิ้น เราจึงเลือกวิธีตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ขึ้น มุ่งเน้นการวิจัยระบบ ไม่เน้นการวิจัยเรื่องโรคหรือเรื่องยา

สวรส. ได้ทำหน้าที่สำคัญ 2 กลุ่มใหญ่ คือ 1) สร้างองค์ความรู้เพื่อการพัฒนาระบบสาธารณสุข 2) เป็นหน่วยงานทำหน้าที่ “ฟูมฟัก” องค์กรใหม่ๆ ทางสุขภาพ ให้ไปทำหน้าที่อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป ที่ผ่านมา สวรส. ทำหน้าที่ได้ดี ตัวอย่างเช่น ศึกษาเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็น “องค์ความรู้” ไว้อย่างดี เมื่อ “หน้าต่างแห่งโอกาส” เปิดออก ก็สามารถสร้างระบบหลักประกันสุขภาพจนประสบความสำเร็จ เป็นประโยชน์อย่างยิ่งแก่ประชาชนคนไทยและได้รับยกย่องไปทั่วโลก สำหรับหน้าที่กลุ่ม 2 คือเป็นที่ก่อกำเนิดและพัฒนาขององค์กรต่างๆ ก็ประสบความสำเร็จด้วยดี เกิดตระกูล ส. อื่นๆ เช่น สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) เป็นต้น

ปัจจุบัน สวรส. กำลังเกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ เพราะผู้มีอำนาจได้ “จัดการ” เปลี่ยนแปลงกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในบอร์ดยกชุด และมีการแทรกแซงการ “สรรหา” ผู้อำนวยการ สวรส. คนใหม่ จนก่อให้เกิดเสียงวิจารณ์เชิงลบมากมาย