P4P ปฏิรูปกำลังคน ต้นเหตุสมองไหล

นโยบายปฏิรูปที่เรียกแขกมากที่สุด หนีไม่พ้นการปฏิรูประบบกำลังคนด้วยการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน (P4P)

ลุกลามกลายเป็นความขัดแย้งขนาดใหญ่ เกิดการเดินสายชูป้ายประท้วง ฉีกรูป ไปจนถึงขับไล่ นพ.ประดิษฐ ทุกครั้งที่กระทรวงสาธารณสุขจัดเวทีชี้แจง P4P ในภูมิภาค ขณะเดียวกันโรงพยาบาลชุมชนหลายแห่งทั่วประเทศ ก็ขึ้นป้าย “ประดิษฐออกไป” ทั่วประเทศ โดยแกนนำสำคัญก็คือ คุณหมอเกรียงศักดิ์ และแพทย์ชนบทนั่นเอง ที่เดินสายต่อต้าน P4P มาตลอด 4 เดือนที่ผ่านมา

“ถ้าคุณจะปฏิรูปกำลังคนจริงๆ จังๆ ผมเห็นด้วย แต่พอดูวิธีการของคุณจริงๆ มันไม่ใช่แล้ว คุณมองแค่ประสิทธิภาพ ใช้จ่ายเงินถูกเท่านั้น แต่ถามว่าชาวบ้านจะได้อะไรที่ดีขึ้น คุณไม่พูดถึงเลย มองแต่ด้านทุนนิยมอย่างเดียว พฤติกรรมคุณมันไม่ต่างกับที่โรงพยาบาลเอกชนมองผู้ป่วยเลย” หมอเกรียงศักดิ์ เกริ่นให้ฟัง

ก่อนจะย้อนความต่อว่า นโยบาย P4P เกิดขึ้นหลังจากแพทย์ชนบทผลักดันระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเพื่อเป็นแรงจูงใจให้แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนไม่ “สมองไหล” ไปเป็นแพทย์ในโรงพยาบาลเอกชน หรือเคลื่อนที่เข้าโรงพยาบาลใหญ่ในเขตเมือง สำเร็จเมื่อปี 2551 ในรัฐบาลพรรคพลังประชาชน ที่มี ร.ต.อ.เฉลิม อยู่บำรุง เป็น รมว.สาธารณสุข จนทำให้แพทย์เฉพาะทางในโรงพยาบาลชุมชน เพิ่มจากประมาณ 2,700 คน เป็น 4,000 คน โดยแพทย์เฉพาะทางเพิ่มจาก 200 คน เป็นเกือบ 800 คน หรือเพิ่มกว่า 200%

“นั่นทำให้โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ตั้งคำถามว่า เพราะเหตุใดโรงพยาบาลชุมชนจึงได้มากกว่าทั้งที่ทำงานน้อยกว่า จึงไปคิดเกณฑ์เพื่อที่จะทำให้ตัวเองได้บ้าง ทว่ากลับถูกสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดินทำหนังสือทักท้วง ในที่สุด สธ.จึงออกระเบียบ P4P ขึ้นมา เพื่อให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้ค่าตอบแทนเพิ่มเติมบ้าง เมื่อโรงพยาบาลขนาดใหญ่ต้องทำ P4P เพื่อให้ได้เงิน จึงเกิดคำถามขึ้นว่า ทำไมโรงพยาบาลชุมชนไม่ต้องทำ ในที่สุดเขาก็บอกว่าเราต้องทำด้วย” หมอเกรียงศักดิ์เล่าให้ฟัง

อันที่จริงเขาไม่ได้คัดค้านอะไร หาก P4P ในโรงพยาบาลชุมชนจะเกิดขึ้นด้วยพื้นฐานของการจ่ายเพิ่มจากเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเดิม แต่สิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขทำ คือการทยอยตัดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายออกทั้งหมด ภายในเดือน เม.ย. 2557 คงเหลือเพียงพื้นที่เฉพาะ เช่น พื้นที่เกาะ และพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้เท่านั้น

“เงินไม่ใช่ปัจจัยอย่างเดียวสำหรับผม แต่ปัญหาคือมันจะไม่มีน้องคนไหนอยากมาอยู่ต่อ วันนี้มันอาจจะน้อย แต่ถึงเวลาที่ผมเกษียณ มันอาจจะไม่เหลือแพทย์อยู่เลย” หมอเกรียงศักดิ์ แสดงความกังวล

ประธานชมรมแพทย์ชนบท อธิบายว่า ผู้ใหญ่ในกระทรวงมักจะมีชุดความคิดหนึ่งอยู่เสมอว่า หมอในโรงพยาบาลชุมชนไม่ทำงาน คอยแต่ส่งต่อคนไข้อย่างเดียว ซึ่งเขาก็ยอมรับว่าหลายแห่งอาจวิตกกังวลในการรักษาคนไข้มากขึ้น หลังแพทย์ที่โรงพยาบาลร่อนพิบูลย์ จ.นครศรีธรรมราช ต้องถูกตัดสินจำคุก เพราะผ่าตัดไส้ติ่งแล้วทำให้คนไข้เสียชีวิต เมื่อปี 2550 ทำให้หลายโรงพยาบาลชุมชนเลือกที่จะส่งต่อ แทนการแบกรับความเสี่ยง เนื่องจากผ่าตัดภายใต้เครื่องมือไม่พร้อม

ทว่า ตัวเลขที่เขามีจากงานวิจัยของ สวรส. หรือจาก สปสช. ก็ระบุชัดว่า หมอโรงพยาบาลชุมชนทำงานหนักกว่าโรงพยาบาล จังหวัดหลายเท่า เพราะฉะนั้นหากเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่เป็นแรงจูงใจเดียวในการอยู่ในพื้นที่หายไป และได้ค่าตอบแทน P4P ที่ไม่ต่างกับโรงพยาบาลในเมือง หรือในโรงพยาบาลเอกชน หมอก็ย่อมไปอยู่ในพื้นที่ที่ทำงานง่ายกว่า และได้ค่าตอบแทนที่ไม่ต่างกัน

“สธ.ให้เราเข้าไปร่วมเวิร์กช็อปเรื่องนี้ไม่ต่ำกว่า 4 รอบ ซึ่งเราก็อธิบายหมดแล้วว่าตรงไหนไม่ถูกต้องบ้าง แต่สิ่งที่เขาจะทำ เขาก็ยังยืนกรานที่จะทำ เช่น ตัดฐานเงินเดือน 21 ปีขึ้นไปออก กลายเป็นว่าแพทย์ที่มีประสบการณ์มากถูกตัดเงิน ถามว่ามีใครเขาทำบ้าง หรืออย่างเคสคลาสสิก อย่างโรงพยาบาลบางบัวทอง โรงพยาบาลบางกรวย ที่รัฐมนตรี ปลัด ไปบอกอยู่ตลอดว่าไม่ควรให้แล้วเพราะเป็นเขตเมืองแล้ว แต่ถ้าถามว่าให้เลือกระหว่างโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า กับโรงพยาบาล 2 แห่งนี้ คุณก็ต้องเลือกโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า เพราะโรงพยาบาลบางบัวทองมันไม่มีเครื่องมือ ขณะเดียวกันความก้าวหน้าในวิชาชีพก็น้อยกว่า เพราะฉะนั้นพอไปตัดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเขา หมอโรงพยาบาลบางบัวทองเลยลาออกทันที 2 คน ผมจะชี้ให้เห็นว่ามันไม่ใช่แค่มีเซเว่นอีเลฟเว่นแล้วจะบอกว่าเจริญแล้วต้องตัดเงินออก แต่มันยังมีปัจจัยอื่นๆ แวดล้อมอีกมาก”

ขณะเดียวกัน ในทางปฏิบัติ ระบบนี้ก็จะทำให้หมอมองผู้ป่วยเป็นงานๆ หนึ่งเท่านั้น เพราะจะต้องเก็บคะแนนอย่างละเอียดว่าแต่ละวันตรวจคนไข้ได้กี่คน และได้วินิจฉัย รวมถึงรักษาอะไรไปแล้วบ้าง เพราะฉะนั้นจึงเป็นไปได้ว่าการรักษาอาจเป็นไปในเชิงปริมาณมากกว่าในเชิงคุณภาพ ขณะเดียวกันระบบการวัดผลก็ไม่สามารถสะท้อนออกมาได้ว่าคนไข้ได้สุขภาพที่ดีขึ้น หรือมีความพึงพอใจขึ้นจากระบบนี้หรือไม่ เพราะคะแนนทุกอย่างถูกประเมินเพื่อเป็น “ค่าตอบแทนหมอ” เพียงอย่างเดียว

ส่วนการเดินหน้าต่อของ P4P หลังการเจรจาเมื่อวันที่ 6 มิ.ย. จบลงแล้วนั้น หมอเกรียงศักดิ์ ยืนยันว่า จะแสดงจุดยืนไม่เห็นด้วยต่อไปในคณะกรรมการชุดที่แพทย์ชนบทจะเข้าไปร่วมพิจารณารูปแบบค่าตอบแทนและพื้นที่ที่เหมาะสม และหาก นพ.ประดิษฐ จะยืนกรานใช้ P4P รูปแบบนี้เหมือนเดิม หลังวันที่ 1 ต.ค.นี้ แพทย์ชนบทก็จะออกมาเคลื่อนไหวแสดงพลังต่อต้านอีกแน่นอน