หัวใจ P4P เพิ่มประสิทธิภาพการบริการประชาชน

รัฐบาลมองถึงปัญหาความมั่นคงระบบประกันสุขภาพในอนาคต เนื่องจาก 10 ปีที่ผ่านมา งบประมาณด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นมากกว่า 1.5 เท่าตัว หรือร้อยละ 15 ของงบประมาณทั้งหมด หากปล่อยให้งบด้านนี้โตไปเรื่อยๆ ไม่ควบคุมให้มีประสิทธิภาพ ก็จะไปกินงบลงทุนของประเทศ

อีก 22 ปีข้างหน้าจะมีผู้สูงอายุมากขึ้น เป็นสัดส่วน 1 ใน 4 ของประชากรทั้งหมด ซึ่งจากประสบการณ์ของญี่ปุ่นต้องใช้งบประมาณเพิ่มขึ้น 34 เท่า เพราะคนสูงอายุต้องการการดูแลมากกว่าคนปกติหนุ่มสาว จึงเป็นเหตุผลที่กระทรวงสาธารณสุขและรัฐบาลต้องจัดการระบบประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น

กระบวนการที่ทำให้มีประสิทธิภาพ ทำได้หลายๆ อย่าง อันดับแรกสุด เช่น ร่วมกันบริหารให้เป็นกลุ่มใหญ่ เพื่อให้มีขนาดที่เหมาะสม หรือมีการแบ่งทรัพยากรกันใช้ อาทิ โรงพยาบาลเล็กร่วมกันใช้ห้องผ่าตัด หรือร่วมกันซื้อยาเพื่อให้เกิดอำนาจต่อรอง ในด้านกำลังคนให้แบ่งปันกำลังคนกัน ถ้ายังบริหารแบบเดิม คือ แต่ละโรงพยาบาลใช้คนที่แยกกัน บุคลากรก็จะไม่เพียงพอ และต้องขอเพิ่มตลอด

ขณะนี้งบด้านกำลังคนสูงถึงเกือบร้อยละ 40 ของงบประมาณทั้งหมด การเพิ่มคนโดยไม่เพิ่มประสิทธิภาพการทำงานจะเป็นภาระค่าใช้จ่าย การดำเนินนโยบาย P4P หรือการจ่ายตอบแทนแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ตามภาระงาน จึงเป็นหนึ่งในมาตรการการเพิ่มประสิทธิภาพการใช้จ่ายงบประมาณ

นอกจากปัจจัยเรื่องงบประมารณ ประการต่อมา การจ่ายเงินให้แพทย์หรือทันตแพทย์ในอดีตเป็นแบบเหมาจ่าย ส่วนหนึ่งมีจุดประสงค์ช่วยลดความเหลื่อมล้ำระหว่างรายได้ของภาครัฐกับภาคเอกชน แต่ยังไม่ทั่วถึงทุกกลุ่ม เช่น พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ทำให้รายได้ยังเหลื่อมล้ำ จึงต้องแก้ไขปัญหาเหล่านี้

เดิมการจ่ายค่าตอบแทนของโรงพยาบาลต่างๆ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข จะเป็นเงินจากงบประมาณทั้งหมด ต่อมาในปีงบประมาณ 2545 ซึ่งเป็นช่วงการเริ่มจัดสรรงบประมาณแบบค่าใช้จ่ายรายหัวประชากรให้โรงพยาบาล งบที่ได้รับการจัดสรรจึงกลายเป็นเงินบำรุงของโรงพยาบาล ในช่วงแรกไม่มีปัญหา เนื่องจากวงเงินที่จ่ายเป็นค่าตอบแทนไม่สูงมาก ค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเฉลี่ยแพทย์ได้รับ 5,000 บาทต่อคนต่อเดือน

แต่หลังจากมีการประกาศใช้ฉบับที่ 4 และ 6 ในปี 2551 ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นมาก แพทย์ได้รับเฉลี่ย 15 หมื่นบาทต่อคนต่อเดือน เพื่อดึงดูดแพทย์ให้อยู่ในระบบ ส่งผลให้โรงพยาบาลทั่วประเทศขาดสภาพคล่อง โดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชนมีรายจ่ายมากกว่ารายรับ จาก 19.5% เป็น 51.8% ส่งผลให้เงินบำรุงคงเหลือหลังหักหนี้สินลดลง ปี 2550 โรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศมีเงินบำรุง 6,464 ล้านบาท ลดเหลือ 2,862 ล้านบาทในปี 2553 ส่วนหนึ่งสาเหตุมาจากการจ่ายค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่

กระทรวงสาธารณสุขได้ของบกลางรัฐบาล ในปี 2554 เพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้า คณะรัฐมนตรีให้เงินมา 4,200 ล้านบาท และให้กระทรวงทบทวนการจ่ายค่าตอบแทน โดยทำหลักเกณฑ์การจ่ายใหม่ ต่อมาในปี 2556 คณะรัฐมนตรีให้เงินมา 3,000 ล้านบาท เพื่อจ่ายค่าตอบแทน พร้อมเงื่อนไขให้กระทรวงปรับหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทน จึงเป็นที่มาของการปรับการจ่ายค่าตอบแทนเป็นระบบ P4P

นโยบายนี้ประชาชนจะได้ประโยชน์ดังนี้ 1.เชิงปริมาณ กระตุ้นให้คนทำงานมากขึ้น 2.เชิงคุณภาพ มีตัวชี้วัดในเชิงการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพให้ประชาชนมีสุขภาพดีขึ้น ลดอัตราการป่วย หรือตัวชี้วัดคุณภาพด้านการรักษาพยาบาล เช่น ลดระยะรอคิว ผ่าตัดแล้วไม่ติดเชื้อ ทำให้คนไข้กลับบ้านเร็วขึ้น รักษาคนไข้หายเร็วขึ้น คุณภาพการรักษาและการบริการด้านอื่นต้องดีขึ้น

หัวใจของ P4P สำคัญที่สุดคือ มีการวัดผล ซึ่งจะช่วยในเชิงบริหาร โดยผู้อำนวยการหรือหัวหน้าทีมจะได้รู้ว่าผลงานของลูกทีมเป็นอย่างไร ซึ่งต้องวัดผลทั้งปริมาณและคุณภาพ เช่น หัวหน้างานบริการบอกว่า คนเข็นเตียงทำไมชั่วโมงหนึ่งแล้วเข็นไปแค่ 2 เตียง ทั้งๆ ที่ยังมีคนไข้รออยู่ เท่านี้ก็วัดผลได้แล้วว่าทำไมเข็นไม่ได้

สำหรับผลต่อเจ้าหน้าที่ การจ่ายตามผลการปฏิบัติงานเป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับคนที่ทำงานเกินเกณฑ์ ซึ่งหลักการนี้ได้ผ่านความเห็นชอบของคณะรัฐมนตรี คิดว่าหลักการนี้ทุกคนเห็นตรงกัน ส่วนในรายละเอียด เช่น พื้นที่ วิธีการจ่าย วิธีการเก็บคะแนน และวงเงินที่จ่ายนั้น ในระเบียบการจ่ายค่าตอบแทนฉบับที่ 8 และฉบับที่ 9 ก็เปิดให้มีการปรับให้สอดคล้อง และไม่แข็งตัวเกินไป เป็นอำนาจของผู้ตรวจราชการและผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข

ขณะที่ประโยชน์ต่อประชาชน การคิดค่าคะแนนไม่ได้คิดเฉพาะการรักษาพยาบาลอย่างเดียว แต่ครอบคลุมถึงการส่งเสริม ป้องกัน งานวิชาการ งานเยี่ยมบ้าน และอื่นๆ กิจกรรมบางอย่างที่ไม่เคยได้รับการบันทึกก็จะถูกบันทึก และจะทำให้คนทำงานในส่วนนั้นๆ ได้เห็นคุณค่าของงาน ซึ่งประโยชน์จะกลับมาที่ประชาชน

โรงพยาบาลหลายแห่งที่ดำเนินการมาแล้ว อาทิ โรงพยาบาลมะการักษ์ จ.กาญจนบุรี เริ่มทำ P4P ปี 2552 เนื่องจากภาระงานให้บริการประชาชนมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งไม่สอดคล้องกับปริมาณบุคลากร คณะกรรมการบริหารของโรงพยาบาลจึงนำการจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P มาเป็นเครื่องมือหนึ่งช่วยในการบริหาร

ในภายหลังพบว่าการบริหารงานชัดเจน มีประสิทธิภาพมากขึ้น เจ้าหน้าที่ภูมิใจ เป็นการส่งเสริมกำลังใจว่าคนทำเยอะได้เยอะ คนทำน้อยได้น้อย ประชาชนได้ประโยชน์ทั้งทางตรงและทางอ้อม โรงพยาบาลปากช่องนานา จ.นครราชสีมา เป็นอีกโรงพยาบาลที่ใช้ระบบนี้ โดยมาดูงานจากโรงพยาบาลมะการักษ์ แล้วนำกลับไปปรับใช้ในโรงพยาบาลของตัวเอง ทำให้ประสิทธิภาพในการทำงานมีมากขึ้น ลดภาระงานของแพทย์ และลดระยะเวลาในการรอคอยของคนไข้

ทั้งหมดนี้ได้ผลประเมินชัดเจนว่า ทำให้เจ้าหน้าที่กระตือรือร้นที่จะทำงาน แม้กระทั่งระดับปฏิบัติการ เช่น เวรเปล ซึ่งจะมีการบันทึกคะแนน ทำให้เขามองถึงปริมาณและคุณภาพที่เกิดขึ้น นอกจากนี้จะช่วยลดความเหลื่อมล้ำในระหว่างวิชาชีพ ทั้งในส่วนนักเรียนทุนรัฐบาลและนักเรียนทุนกระทรวงสาธารณสุขลงให้น้อยที่สุด

อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ 70% ของโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศได้เริ่มเก็บข้อมูลแล้ว หลังจากได้ชี้แจงผ่านผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข มีโรงพยาบาลประมาณ 60% จาก 800 กว่าแห่งเข้ามารับฟัง และมีหลายแห่งพร้อมจะจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P ขณะเดียวกันมีหลายคนได้สะท้อนปัญหา เช่น การปรับเงิน วงเงินน้อยไป ก็ได้มอบหมายให้ผู้ตรวจราชการกระทรวงและสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดไปดู ซึ่งนโยบายรัฐบาลชัดเจนว่า ถ้าประหยัดหรือเพิ่มประสิทธิภาพได้ เงินก้อนนั้นก็น่าจะเอากลับมาใช้เป็นค่าตอบแทน

สำหรับข้อกังวลเรื่องการเก็บค่าคะแนน P4P ว่าจะเป็นการเก็บแต้ม ขั้นตอนยุ่งยาก รวมทั้งสูญเสียการทำงานเป็นทีม ในความเป็นจริงการเก็บคะแนนจะคิดค่าคะแนนทั้งจากส่วนบุคคล องค์กร และทีมงาน เป็นการวัดคุณภาพของงานที่เกิดขึ้น ทีมงานที่ทำภาคภูมิใจ โดยจะนำระบบไอทีมาใช้ในการเก็บค่าคะแนน ซึ่งเป็นโปรแกรมที่โรงพยาบาลใช้อยู่ สามารถดึงผลงานออกมาเป็นค่าคะแนนได้ โดยเฉพาะแพทย์ จึงไม่น่ากังวลว่าต้องคอยจดแต้มว่าตรวจคนไข้ได้กี่คน

ระบบ P4P ที่กระทรวงสาธารณสุขนำมาใช้ จึงดำเนินการบนพื้นฐานการลดภาระงบประมาณ เพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ ลดความเหลื่อมล้ำของบุคลากรระหว่างวิชาชีพ และประชาชนได้ประโยชน์จากการรับบริการ