พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด (2)

เท่าที่ตรวจสอบ ความคิดเรื่องพีฟอร์พีเกิดขึ้นมานานพอสมควรในกระทรวงสาธารณสุข โดยเริ่มมีการศึกษาทดลองในโรงพยาบาล 2 แห่ง คือ โรงพยาบาลพาน จ.เชียงราย และโรงพยาบาลสูงเนิน จ.นครราชสีมา ซึ่งเป็นโรงพยาบาลชุมชนทั้ง 2 แห่ง ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2546 แต่เนื่องจากระบบดังกล่าวมีความซับซ้อนและละเอียดอ่อนมาก จึงต้องใช้เวลาศึกษา เตรียมการ ทำความเข้าใจ ปรับแก้อยู่นาน หลังจากนั้นได้มีการขยายออกไปศึกษาทดลองในอีกราว 10 โรงพยาบาล เช่น โรงพยาบาลแก่งคอย จ.สระบุรี (โรงพยาบาลชุมชน) โรงพยาบาลมะการักษ์ จ.กาญจนบุรี (โรงพยาบาลทั่วไปขนาดย่อม) โรงพยาบาลแม่จัน จ.เชียงราย (โรงพยาบาลชุมชน) โรงพยาบาลพนมสารคาม และโรงพยาบาลบางคล้า จ.ฉะเชิงเทรา (โรงพยาบาลชุมชน)

ก่อนการขยาย “การทดลอง” ออกไปอีกราว 10 โรงพยาบาล เมื่อวันที่ 22–24 ก.ย. 2551 ได้มีการประชุม “สรุปบทเรียน” เรื่องนี้ที่โรงพยาบาลพาน จ.เชียงราย ของ “คณะวิจัยเพื่อพัฒนารูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน” มีการสรุปผลกระทบด้านบวกและด้านลบของโครงการ ด้านบวกที่สำคัญ คือ 1) เจ้าหน้าที่มีความกระตือรือร้นในการทำงานเพิ่มขึ้น 2) เพิ่มขวัญและกำลังใจแก่ผู้ปฏิบัติงาน 3) มีแรงจูงใจในการสร้างงานและนวัตกรรมใหม่ๆ 4) ผลผลิตของโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้น และ 5) พฤติกรรมการให้บริการของผู้ปฏิบัติงานดีขึ้น

แต่เหรียญย่อมมีสองด้าน ผลกระทบด้านลบที่พบ คือ 1) มีการปฏิเสธงานที่ไม่มีแต้ม หรือมีแต้มน้อย 2) มีการไม่ยอมกระจายงานเพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพของการทำงาน 3) เกิดทัศนคติเชิงลบในกลุ่มที่ไม่เข้าใจนโยบาย ไม่มีส่วนร่วม และไม่ได้รับการสื่อสาร/ให้ข้อมูล 4) ส่วนใหญ่มีความรู้สึกไม่เป็นธรรมในการกำหนดแต้มระหว่างแผนก/ลักษณะงาน

ข้อสำคัญ โครงการนี้ยังไม่สามารถตอบคำถามได้ว่า วิธีการนี้จะส่งผลดีต่อบริการที่ประชาชนจะได้รับหรือไม่ ข้อร้องเรียนจะลดลงหรือไม่ และอัตราความผิดพลาดทางการรักษาจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร รวมทั้งมีผลกระทบต่อการตัดสินใจโยกย้ายของแพทย์และบุคลากรอื่นๆ หรือไม่อย่างไร

ในการประชุมสรุปบทเรียนครั้งนั้น พบปัญหาอุปสรรคมากมาย และมีข้อเสนอแนะ “เพื่อการพัฒนาระบบ” อีกหลายข้อ ข้อที่เป็นหัวใจสำคัญก็คือ โครงการที่ทดลองนำร่องนี้ทำโดยไม่กระทบกับระบบค่าตอบแทนที่มีอยู่เดิม ฉะนั้นคณะผู้วิจัยจึงสรุปบทเรียนข้อแรกจากหลายข้อว่า นโยบายจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณนี้ “ไม่ควรกระทบค่าตอบแทนหรือผลประโยชน์เดิมที่เคยได้รับ”

จาก “บทเรียน” ดังกล่าว ทำให้ต้องมีการขยายการศึกษาออกไปยังโรงพยาบาลอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่งดังกล่าวแล้ว ซึ่งปรากฏว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่ที่ทำศึกษาทดลองใน “ระยะที่สอง” ยังไม่มีการดำเนินการเต็มรูปแบบ เพราะพบปัญหาอุปสรรคและข้อจำกัดต่างๆ มากมาย

ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลสระบุรี ซึ่งเป็นโรงพยาบาลศูนย์ขนาดใหญ่ มีระบบงานซับซ้อนมาก อดีตผู้อำนวยการซึ่งเพิ่งเกษียณอายุไปไม่นาน คือ นพ.เทียม อังสาชน แพทย์และผู้บริหารที่ดีที่สุดคนหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุข สรุปว่าระบบนี้ยังไม่มีการใช้ในโรงพยาบาลสระบุรี และถ้าจะใช้ก็จะเลือกใช้กับบางระบบเท่านั้น ไม่ใช้กับทุกระบบของโรงพยาบาล เพราะจะเกิดผลเสียมากกว่าผลดี

อีกตัวอย่างหนึ่งคือที่โรงพยาบาล 50 พรรษา มหาวชิราลงกรณ์ ที่ จ.อุบลราชธานี ผู้อำนวยการโรงพยาบาล คือ นพ.พรเจริญ เจียมบุญศรี ได้ออกมาพูดกับสาธารณะอย่างชัดเจนว่า ระบบนี้มีความซับซ้อนมาก มีทั้งข้อดี ข้อเสีย และต้องพัฒนาอีกมาก โดยโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศยังมีความรู้ความเข้าใจกับระบบนี้น้อยมาก

ในขณะที่ระบบพีฟอร์พียังต้องการการพัฒนาและการเตรียมการอีกมาก รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และปลัดกระทรวงสาธารณสุข กลับเร่งรัดประกาศใช้ระบบนี้ในลักษณะบังคับใช้ทั่วประเทศ โดยกระทบโดยตรงกับระบบค่าตอบแทนเดิมของโรงพยาบาลชุมชน คือ ระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ซึ่งเป็นการผิดหลักการอย่างชัดแจ้ง เมื่อชมรมแพทย์ชนบทเริ่มออกมาคัดค้าน ก็พยายามหา “หลังอิง” โดยอ้างว่าได้มีการศึกษาอย่างรอบคอบแล้ว โดยสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (International Health Policy Program หรือ IHPP) แต่ก็ต้อง “หน้าแตก” เมื่อ IHPP ออกมาเปิดเผยผลการศึกษาวิจัย

สรุปสาระสำคัญโต้แย้งการอ้างอย่าง “ตีขลุม” ของกระทรวงสาธารณสุข คือ 1) รูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน น่าจะใช้เฉพาะในการเพิ่มอุปสงค์และอุปทานของบริการบางอย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึง และยังไม่เกิดอุปสงค์ โดยเฉพาะการป้องกันปฐมภูมิของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งเป็นบริการที่มีความสำคัญและมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สูง และไม่ควรใช้ระบบนี้เป็นการทั่วไปในบริการสุขภาพทั้งหมด ทั้งนี้เมื่ออุปสงค์และอุปทานเกิดขึ้นเป็นปกติแล้วระบบนี้ก็ควรเลิกไป เช่นเดียวกับที่กระทรวงสาธารณสุขเคยประสบความสำเร็จในการเร่งรัดบริการวางแผนครอบครัวมาแล้ว 2) การศึกษาพีฟอร์พีที่ผ่านมาอยู่ในบริบทของการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเพิ่มเติม (On Top) หากจะจ่ายพีฟอร์พีทดแทนการจ่ายค่าตอบแทนอื่นๆ ก็จะต้องมีการศึกษาผลกระทบและความพึงพอใจของผู้ปฏิบัติภายใต้บริบทใหม่เสียก่อน 3) พีฟอร์พีมีจุดอ่อนและจุดแข็ง ที่ต้องมีการพัฒนารูปแบบให้สอดคล้องกับสถานพยาบาลแต่ละระดับ 4) โรงพยาบาลชุมชนมีความหลากหลาย จะต้องมีการพัฒนารูปแบบโดยการวิจัยเชิงปฏิบัติการให้ได้รูปแบบที่เหมาะสมกับแต่ละรูปแบบ

ที่สำคัญ โรงพยาบาลที่ “นำร่อง” ศึกษาเรื่องนี้ไม่น้อยกว่า 5 แห่ง ได้รวมตัวกันไปคัดค้านและเตือนปลัดกระทรวงว่ายังไม่พร้อม ไม่ควรประกาศใช้ ได้แก่ โรงพยาบาลแก่งคอย โรงพยาบาลบางคล้า โรงพยาบาลพนมสารคาม โรงพยาบาลสระบุรี และโรงพยาบาลมะการักษ์ แต่ปลัดกระทรวงก็ไม่ฟัง จนเกิดเรื่อง

จากการ “ผลีผลาม” และ “ลุแก่อำนาจ” ของกระทรวงสาธารณสุข บัดนี้ก็เป็นที่ประจักษ์แล้วว่าเป็นความผิดพลาดครั้งใหญ่ และเกิดการต่อต้านอย่างกว้างขวาง ควรต้อง “รีบถอย” ไม่ควรดึงดันให้เกิดความเสียหายไปกว่านี้