ใช้ "พีฟอร์พี" แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ยาแก้ปัญหากำลังคนที่แรงกว่าที่คิด(จบ)

ตอนที่แล้วได้กล่าวถึงทำไมบุคลากรสาธารณสุขจึงออกมาโต้แย้งกันเรื่องพีฟอร์พี และเป็นการทะเลาะกันด้วยผลประโยชน์ส่วนตัวจริงหรือไม่ จึงขอนำเสนอในตอนจบ ดังนี้

5.การจัดแบ่งพื้นที่ใหม่มีผลอย่างไร?

ดังที่ได้วิเคราะห์ไว้ข้างต้นว่า ประเด็นที่ทำให้เกิดความขัดแย้งน่าจะเป็นเรื่อง “ความยากลำบาก” ของการทำงาน ซึ่งแนวทางการปรับระบบค่าตอบแทนในครั้งนี้ การนำระบบพีฟอร์พีมาใช้ (แนวทางส่วนที่ 3) และการปรับอัตราค่าตอบแทน (แนวทางส่วนที่ 2) ซึ่งจะปรับเรื่องความแตกต่างระหว่างวิชาชีพด้วยนั้น เป็นแนวทางที่สอดคล้องกับมุมมองเรื่อง “ความยากลำบาก” ในเรื่องของภาระงานและความแตกต่างระหว่างวิชาชีพ อย่างที่ฝ่ายสนับสนุนให้ความสำคัญ

ดังนั้นสิ่งที่น่าจะต้องวิเคราะห์เพิ่มเติมก็คือประเด็นที่ฝ่ายต่อต้านให้ความสำคัญนั้นคือสิ่งที่เกี่ยวข้องกับการ “กำหนดพื้นที่ความยากลำบาก” ของ รพช. ดังที่วิเคราะห์ข้างต้นว่า การปรับพื้นที่จากพื้นที่พิเศษ (ทุรกันดาร) เดิมให้เป็นพื้นที่ปกติ เป็นการบอกว่า รพช.นั้นไม่มีความยากลำบากไปกว่าที่อื่นอีกต่อไปแล้ว

หลักเกณฑ์ที่ใช้แบ่งแยกกลุ่มของโรงพยาบาลใช้ “ความยากลำบากของพื้นที่” เป็นหลักเกณฑ์ โดยในหนังสือราชการของ สธ. ลงวันที่ 29 มี.ค. 2556 ที่แจ้งปรับปรุงการจัดพื้นที่โรงพยาบาลประกอบการเบิกเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ได้ระบุว่า ใช้หลักเกณฑ์ 3 ส่วนหลัก คือ 1) ความยากลำบากในการเดินทาง 2) ระยะเวลาที่ใช้ในการเดินทางไปยังเมืองที่มีความเจริญ และ 3) ความเจริญของพื้นที่ โดยมีตัวชี้วัดความเจริญคือจำนวนร้านสะดวกซื้อ จำนวนธนาคาร และรายได้ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

หลักเกณฑ์นี้ได้จากการศึกษาวิจัยเพื่อหาแนวทางใหม่เพื่อทดแทนของเดิมที่มีเกณฑ์ 4 ข้อ คือ การคมนาคม ปัจจัยพื้นฐานในการดำเนินชีวิต ความเสี่ยงภัย และการขาดแคลนบุคลากร ที่พบว่ามีปัญหาในการหาข้อมูลสนับสนุนและการปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน ซึ่งงานวิจัยดังกล่าวได้รับแนวคิดมาจากการพัฒนาตัวชี้วัดวัดความขาดแคลนในหลายด้าน (Index of Multiple Deprivation หรือ IMD) ที่พัฒนาขึ้นในอังกฤษ เพื่อใช้วัดระดับความยากลำบากของพื้นที่ชนบท หลักเกณฑ์ที่พัฒนาขึ้นใหม่ จึงมีความเป็นระบบ สามารถเก็บข้อมูลที่ใช้ยืนยันได้ง่าย และสะท้อนความเปลี่ยนแปลงได้ชัดเจน

อย่างไรก็ตาม มีประเด็นที่ควรตั้งคำถามว่า “ความยากลำบากของพื้นที่” กับ “ความยากลำบากของบุคลากร” เป็นสิ่งเดียวกันหรือไม่ เนื่องจากทั้ง IMD และหลักเกณฑ์ใหม่ที่กำหนดขึ้น เป็นมุมมองของพื้นที่ที่สะท้อนความยากลำบากของประชาชน ที่อาจไม่ได้สะท้อนถึง “ความยากลำบาก” ในความรู้สึกของบุคลากรทางการแพทย์บางส่วน

โดยเฉพาะกลุ่มแพทย์ที่มักมีรถยนต์และสิ่งอำนวยความสะดวกในบ้านพัก ที่ทำให้ปัจจัยเรื่องการคมนาคม ระยะห่างจากเมือง หรือความเจริญของพื้นที่นั้นไม่ได้มีความหมายอะไร การพิจารณาเฉพาะความยากลำบากของพื้นที่น่าจะไม่เพียงพอ

6.เหตุการณ์นี้กำลังบอกอะไรเรื่องขวัญกำลังใจบุคลากร?

ดังที่วิเคราะห์ไว้ข้างต้น ประเด็นที่บุคลากรทางการแพทย์ ทั้งที่เป็นฝ่ายสนับสนุนและฝ่ายคัดค้านพีฟอร์พีต่างให้ความสำคัญก็คือ “ความยากลำบากในการทำงาน” ที่มีผลกระทบต่อขวัญกำลังใจและอารมณ์ความรู้สึกของแต่ละฝ่าย ซึ่งทำให้เกิดความขัดแย้งกันอยู่เนื่องๆ โดยที่แต่ละฝ่ายต่างมีตรรกะเหตุผลที่แตกต่างกัน จนยากที่จะหาข้อสรุปร่วมกันได้ เหตุการณ์เรื่องพีฟอร์พีครั้งนี้ จึงเป็นการประทุขึ้นอีกครั้งหนึ่งของปัญหาที่มีมายาวนาน

การทำความเข้าใจกับสภาพการทำงานและความยากลำบากของบุคลากรทางการแพทย์ของกระทรวงสาธารณสุข อาจต้องอาศัยความเข้าใจบริบทการพัฒนาทางการแพทย์ของประเทศไทยที่กว้างและลึกมากขึ้น ซึ่งประเด็นหนึ่งที่ละเลยไม่ได้ คือผลกระทบจากการขยายตัวของภาคเอกชน ซึ่งได้รับการกระตุ้นจากทั้งการเติบโตของธุรกิจการแพทย์ในเมืองใหญ่ และกับทั้งนโยบายเมดิคัลฮับ ที่ทำให้ภาครัฐขาดคนอย่างหนักทั้งในชนบทและในเมือง

อย่างไรก็ตาม บริบทที่สำคัญอีกประการหนึ่ง ก็คือพัฒนาของระบบการแพทย์ของประเทศไทย ที่มีการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานและความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีอย่างมาก ซึ่งมักตั้งเป้าหมายให้ได้ทัดเทียมกับต่างประเทศโดยเฉพาะสหรัฐ ทิศทางการพัฒนาดังกล่าวทำให้บุคลากรทางการแพทย์ในปัจจุบัน โดยเฉพาะคนรุ่นใหม่นอกจากต้องอิงอาศัยเทคโนโลยีมากขึ้นยังต้องพัฒนาความรู้ให้ทันด้วย

ในขณะเดียวกันก็ต้องรับมือกับความคาดหวังที่สูงขึ้นของผู้ป่วยและความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาดและการถูกฟ้องร้อง ซึ่งปรากฏการณ์เช่นนี้มีลักษณะเช่นที่เกิดขึ้นในสหรัฐเมื่อ 2030 ปีก่อน ซึ่งนักมานุษยวิทยาการแพทย์ที่ศึกษาความเป็นไปของวิชาชีพทางการแพทย์ ชี้ให้เห็นว่า เป็นการเปลี่ยนแปลงสำคัญที่แสดงให้เห็นว่าบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ของสหรัฐ มีความทุกข์ใจกับ “ความสามารถ” (Competence) ของตัวเอง ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้มีการพัฒนามาตรฐานอย่างหนัก รวมถึงการจำกัดจำนวนผู้ป่วยและการใช้เครื่องมือหรือเทคโนโลยีมากขึ้น จนเกิดปัญหาการแพทย์แบบป้องกันตัวเอง

ความทุกข์ใจเช่นนี้ไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะในประเทศร่ำรวยอย่างสหรัฐเท่านั้น แต่ในประเทศยากจนอย่างมาลาวี (อยู่ในทวีปแอฟริกา) แพทย์ที่นั่นก็มีความทุกข์ใจกับการทำงานของตนเช่นกัน แต่มีลักษณะที่ต่างออกไป ในการศึกษาทางมานุษยวิทยาการแพทย์ ชี้ให้เห็นว่านักศึกษาแพทย์ในมาลาวี ซึ่งใช้ตำราเรียนฉบับเดียวกับแพทย์ในสหรัฐ ต้องประสบกับความทุกข์ใจอย่างหนัก เมื่อเห็นคนไข้จำนวนมากต้องตายต่อหน้า ทั้งที่ตัวเองมีความรู้แต่ขาดยาและเครื่องมือที่จำเป็น

เมื่อนำมาเปรียบเทียบกับบริบทของประเทศไทย จะทำให้เห็นว่าบุคลากรทางการแพทย์ในภาคราชการ นอกจากประสบความยากลำบากจาก “ภาระงาน” แล้ว ยังมีความยากลำบากทางจิตใจที่เกิดจากความทุกข์ใจจากสภาวะการทำงาน ที่ตัดทอน “ความสามารถ” สิ่งนี้จึงเป็นแรงผลักดันสำคัญประการหนึ่ง ที่ทำให้เกิดการย้ายเข้าไปสู่เมืองใหญ่ หรือลาออกจากราชการไปทำงานภาคเอกชน

ดังนั้น การดำเนินการเพื่อดูแล “ขวัญกำลังใจ” จึงควรให้ความสำคัญกับ “ความยากลำบากในการทำงาน” ซึ่งเป็นการมองบุคลากรทางการแพทย์ทุกคน ในฐานะ “วิชาชีพ” ที่ต้องการทำหน้าที่ของตนให้ดีที่สุด ไม่ใช่เพียงต้องการรายได้หรือผลประโยชน์เพื่อความสุขสบายของตนเท่านั้น

7.อนาคตของพีฟอร์พีควรเป็นอย่างไร?

เนื่องจากการพัฒนาระบบค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ จะมีทิศทางไปสู่การเป็นแบบผสมผสาน (Mix System) มากขึ้น พีฟอร์พีจึงเป็นสิ่งที่คงต้องถูกนำมาใช้ในระดับใดระดับหนึ่ง จากองค์ความรู้เท่าที่มีในปัจจุบันระบบนี้จะได้ผลหรือล้มเหลว หรือสร้างผลกระทบให้เกิดความเสียหายมากน้อยแค่ไหน ขึ้นอยู่กับการออกแบบและการนำไปใช้ ทั้งนี้สิ่งที่กำลังโต้แย้งกันอยู่ในปัจจุบัน คือตัวระบบ “พีฟอร์พี ของ สธ. ที่นำเรื่องพีฟอร์พี ไปผูกไว้กับการปรับระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย

ปรากฏการณ์ความขัดแย้งในการผลักดันเรื่องพีฟอร์พีของ สธ.ที่เกิดขึ้นครั้งนี้ เป็นสิ่งที่ส่งสัญญาณให้รู้ว่า “ยา” แก้ปัญหากำลังคนที่ชื่อว่า พีฟอร์พี ของที่กระทรวงขนานนี้น่าจะแรงเกินไป ดังนั้น สธ.ควรใช้โอกาสในครั้งนี้ทบทวนเรื่องนี้ โดยให้ความสำคัญกับความคิดและความรู้สึกของทุกฝ่าย

ทั้งนี้ เนื่องจาก “ขวัญกำลังใจ” เป็นเรื่องของจิตใจ จึงต้องให้ความสำคัญกับอารมณ์ความรู้สึกของผู้ได้รับผลกระทบทุกฝ่าย เพราะหากสนใจแต่เรื่องหลักการ ความรู้สึกทั้งหลายก็จะถูกละเลย กดเก็บ และกลายเป็นระเบิดทำลายล้างได้ เมื่อประทุขึ้นครั้งใหม่ในอนาคต