ใช้ "พีฟอร์พี" แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ยาแก้แก้ปัญหากำลังคนที่แรงกว่าที่คิด (2)

ตอนแรกได้กล่าวถึงพีฟอร์พี ดีจริงหรือ และกระทรวงสาธารณสุขนำพีฟอร์พีมาใช้อย่างไร จึงขอกล่าวถึงตอนที่เหลือ ดังนี้

3.ทำไมบุคลากรสาธารณสุขจึงออกมาโต้แย้งกัน?

สิ่งที่ สธ.จะดำเนินการในครั้งนี้ คือการปรับปรุงการจ่ายค่าตอบแทน 3 ส่วนไปด้วยกัน 1.การจัดแบ่งกลุ่มโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ใหม่ให้สอดคล้องกับบริบทในปัจจุบัน ส่วนที่สำคัญคือการปรับพื้นที่จำนวนมากที่เดิมเป็นพื้นที่กันดารให้เป็นพื้นที่ปกติ 2.การปรับอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย และ 3.การนำพีฟอร์พีมาใช้ผสมผสานกับระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย โดยใช้ในอัตราส่วนที่ต่างกันในพื้นที่แต่ละกลุ่ม

ดังนั้น จึงเห็นได้ว่า การกล่าวแต่เพียงว่า สิ่งที่ สธ.กำลังดำเนินการ คือ “พีฟอร์พี” เป็นการมองเพียงส่วนเดียวและทำให้เข้าใจเรื่องราวผิดเพี้ยนไปจากความเป็นจริง เนื่องจากการดำเนินการนี้ เป็นมาตรการเพื่อสร้างแรงจูงใจ จึงต้องให้ความสำคัญกับความคิดและความรู้สึกของบุคลากรทุกกลุ่ม อาทิ

ชมรมแพทย์ชนบท (ผู้คัดค้าน) : “ไม่ควรยกเลิกค่าเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งเป็นสิ่งเดียวที่ยังรั้งแพทย์ไว้ในชนบทไม่ให้ไหลไปรับค่าตอบแทนสูงกว่า 34 เท่าในภาคเอกชน” “การปรับวิธีการจ่ายค่าตอบแทนเป็นแบบพีฟอร์พี เสมือนการบั่นทอนจิตใจ”

สมาพันธ์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป หรือ สพศท. (ผู้สนับสนุน) : “เป็นประโยชน์และเป็นธรรมต่อทุกวิชาชีพ เพราะคนทำงานมากก็จะได้รับเงินมากตามภาระงาน”

ชมรมเภสัชกร (ผู้สนับสนุน) : “P4P จะเป็นแนวทางสร้างความเป็นธรรมและขวัญกำลังใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงานในกลุ่มวิชาชีพอื่นๆ”

เสียงสะท้อนเหล่านี้ หากรับฟังโดยอาศัยความเข้าใจที่มาของปัญหาและบริบทของสถานการณ์ความขัดแย้ง จะเห็นได้ว่าประเด็นสำคัญที่แต่ละฝ่ายในฐานะผู้ปฏิบัติงานเรียกร้องให้สนใจนั้น เป็นประเด็นเดียวกัน นั่นคือ “ความยากลำบากในการทำงาน” หากแต่เสนอจากมุมมองที่ต่างกัน ซึ่งอาจวิเคราะห์ได้ว่า

ชมรมแพทย์ชนบทพยายามชี้ให้เห็นความยากลำบากของ รพช. ที่มีปัญหาขาดแคลนบุคลากรเรื้อรัง ซึ่งคำว่า “ไม่ควรยกเลิกค่าเหมาจ่าย” เป็นการชี้ถึงสิ่งที่จะเกิดขึ้นจากการเปลี่ยนพื้นที่ “ทุรกันดาร” เดิม ให้กลายเป็น “พื้นที่ปกติ” (แนวทางส่วนที่ 1) ซึ่งเป็นการบอกว่า รพช.นั้นไม่มีความยากลำบากไปกว่าที่อื่นอีกแล้ว จึงไม่สมควรได้รับค่าตอบแทนที่เกิดจากความยากลำบากที่ต้องเผชิญ แต่ควรต้องเอาผลงานมาแลกเหมือนคนอื่นๆ จึงทำให้เกิดเสียงสะท้อนจากความรู้สึกว่า “เป็นการบั่นทอนกำลังใจ”

สพศท.พยายามชี้ให้เห็นความยากลำบากของโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งแม้จะตั้งอยู่ในเขตเมือง แต่ด้วยภาระงานที่ล้นมือ ซึ่งรวมถึงต้องรับผู้ป่วยหนักที่ส่งต่อจาก รพช. ทำให้บุคลากรที่มีอยู่จำกัดต้องทำงานอย่างยากลำบาก ทำให้มีเสียงสะท้อน ที่ให้ความสำคัญกับปริมาณงาน ที่ว่าคนทำงานมากก็ควรได้เงินมาก โดยการใช้พีฟอร์พี (แนวทางส่วนที่ 3) ซึ่งประเด็นนี้เชื่อมโยงกับเสียงเรียกร้องเรื่องให้ปรับพื้นที่ รพช.บางแห่งให้เป็นพื้นที่ปกติ (แนวทางส่วนที่ 1) เนื่องจากที่ผ่านมาบุคลากรใน รพช.บางแห่งซึ่งมีภาระงานไม่มาก และอยู่ในพื้นที่ที่ควรจัดได้ว่าเจริญแล้ว แต่กลับได้รับค่าตอบแทนที่สูงกว่าบุคลากรในโรงพยาบาลในเขตเมือง จึงเป็นสิ่งที่ไม่เป็นธรรม

ชมรมเภสัชกร พยายามชี้ให้เห็นว่า วิชาชีพอื่นๆ ก็มีความยากลำบากในการทำงานเช่นเดียวกัน การกำหนดค่าตอบแทน โดยอาศัยเพียง “ป้ายชื่อ” ว่าเป็นวิชาชีพอะไร จึงเป็นสิ่งที่ไม่เป็นธรรม ดังนั้นการใช้พีฟอร์พี จึงเป็นแนวทางที่สะท้อนความยากลำบากจากภาระงานได้มากกว่า (แนวทางส่วนที่ 3) โดยร่วมไปกับการปรับอัตราความแตกต่างระหว่างวิชาชีพที่เหมาะสม (แนวทางส่วนที่ 2)

ดังนั้น จึงเห็นได้ว่า ทั้งบุคลากรที่สนับสนุนและคัดค้าน ต่างให้ความสำคัญกับเรื่อง “ความยากลำบาก” แต่ในมุมมองและจุดยืนที่แตกต่างกัน ดังนั้นประเด็นนี้จึงน่าจะเป็นประเด็นขัดแย้งที่แท้จริง มากยิ่งกว่าความเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยกับสิ่งที่เรียกว่าพีฟอร์พี

4.กำลังทะเลาะกันด้วยผลประโยชน์ส่วนตัวจริงหรือ?

การเรียกร้องที่เกี่ยวข้องกับเรื่องเงินค่าตอบแทน เป็นสิ่งที่ถูกตัดสินได้ง่ายด้วยสายตาของคนทั่วไปว่าเป็นเรื่อง “ผลประโยชน์ส่วนตัว” ไม่ว่าเรื่อง “ความเป็นธรรม” ของฝ่ายสนับสนุนพีฟอร์พี หรือการเรียกร้องให้คงระบบเดิมของชมรมแพทย์ชนบท อย่างไรก็ตาม ทั้งสองฝ่ายต่างมีเหตุผลเรื่องผลประโยชน์ของผู้ป่วย เป็นสิ่งสนับสนุนความเห็นของตนเองทั้งสิ้น

หากมองในแง่การตอบโต้กันทางการเมือง การอ้าง “ผู้ป่วย” ก็ไม่ต่างจากที่นักการเมืองนำเอา “ประชาชน” มาเป็นข้ออ้าง แต่หากพิจารณาว่าบุคคลเหล่านี้ต่างเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมจากสถาบันวิชาชีพของตน การกล่าวถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วย จึงเป็นการแสดงคุณธรรมแห่งวิชาชีพที่สำคัญ

การคำนึงถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วยนั้นเป็นสิ่งที่นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขยอมรับ และชี้ว่าเป็นสิ่งที่ทำให้วิธีคิดทางเศรษฐศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์นั้นเป็นสิ่งที่มีลักษณะเฉพาะตัว ทั้งนี้เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรทางการแพทย์กับผู้ป่วย แตกต่างจากความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อกับผู้ขายในระบบตลาดอื่นๆ ที่ผู้ชื่อจะมีความรู้ในระดับที่เพียงพอจะเป็นผู้ตัดสินใจเองว่าจะซื้อสินค้าหรือบริการอะไรบ้าง

แต่สำหรับบริการทางการแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์จะเป็นผู้ทำหน้าที่นี้แทน (Principal/Agent Framework) ดังนั้น นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขจึงยอมรับว่า ในการคิดเรื่อง “ผลประโยชน์” ในการทำงานนั้น บุคลากรทางการแพทย์จะคำนึงถึงสองส่วนร่วมกันเสมอ นั่นคือผลประโยชน์ของตนเอง และผลประโยชน์ของผู้ป่วย

ดังนั้น การพิจารณาเรื่องการปรับระบบค่าตอบแทนของกระทรวงสาธารณสุขในครั้งนี้ จึงต้องมองด้วยความเข้าใจว่า การตอบโต้กันนี้ไม่ได้เป็นการมุ่งเน้นเพียงเรื่องผลประโยชน์ส่วนตัว อีกทั้งยังต้องการการพิจารณาด้วยมุมมองที่กว้างขวางมากกว่าตรรกะทางด้านการบริหารจัดการโดยทั่วไป แต่ต้องให้ความสำคัญกับส่วนที่เกี่ยวโยงกับความเป็นวิชาชีพของบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหลายที่เข้ามาเกี่ยวข้องอีกด้วย