การคัดเบี้ยเลี้ยงตามภาระงานส่งเสริมหรือทำลายจริยธรรมแห่งวิชาชีพ

การปรับเปลี่ยนวิธีคิดเบี้ยเลี้ยงแบบเดิมมาเป็นวิธีคิดตามภาระงาน หรือเรียกกันแบบฝรั่งว่า P for P ที่กระทรวงสาธารณสุขได้นำแนวคิดนี้มาใช้ ได้ก่อให้เกิดปัญหาขัดแย้งในกระทรวงสาธารณสุข

การใช้ระบบดังกล่าว หากพิจารณาในหลักการ ดูเหมือนจะเป็นเรื่องที่ดี กล่าวคือ ใครทำงานมาก ย่อมได้ค่าตอบแทนมาก ซึ่งก็คือหลักบริหารโดยทั่วๆ ไป แต่เมื่อนำหลักดังกล่าวมาใช้กับลักษณะงานทางการแพทย์ ซึ่งมีลักษณะเป็นวิชาชีพ (Profession) อาจจะมีความไม่เหมาะสม และสะท้อนให้เห็นว่าผู้บริหารในกระทรวงยังไม่เข้าใจลักษณะงานที่เป็นวิชาชีพ (Profession) อย่างแท้จริงว่า การประกอบวิชาชีพมีความแตกต่างจากการประกอบอาชีพ (Occupation) โดยทั่วไป และแตกต่างจากการประกอบธุรกิจ (Trade) อย่างมาก หรืออาจจะมีความเข้าใจ แต่จงใจที่จะปรับเปลี่ยนให้เป็นไปตามแนวนโยบายที่ตนต้องการ

1.ความหมายและลักษณะงานที่เป็นวิชาชีพ

หากทราบความเป็นมาของคำว่า Profession จะพบว่า คำนี้มีความหมายอย่างยิ่ง คำว่า Profession มาจากคำกริยา “to Profess จากรากศัพท์ภาษาละตินว่า Pro+Fateri แปลว่า ยอมรับหรือรับว่าเป็นของตน เดิมคำนี้ใช้ในเรื่องของศาสนา หมายความว่า เป็นการประกาศปฏิญาณตน ซึ่งกรมหมื่นนราธิปพงศ์ประพันธ์ ได้เคยให้ความหมายของวิชาชีพว่า อาชีวปฏิญาณ ซึ่งอาชีวปฏิญาณดั้งเดิมได้แก่วิถีทางของนักบวช ซึ่งต้องเคร่งครัดในระเบียบวินัยที่วางไว้ ในเวลาต่อมาได้ขยายมาถึงนักกฎหมายและแพทย์ ซึ่งลักษณะของงานที่เป็น Profession จะเป็นดังนี้

(1) เป็นงานที่มีการอุทิศตนทำไปตลอดชีวิต โดยคำนึงถึงประโยชน์ของส่วนรวมเป็นสำคัญ เป็นงานที่มีเจตนารมณ์เพื่อช่วยเหลือประชาชน

(2) การงานนั้นต้องได้รับการอบรมสั่งสอนเป็นเวลานานหลายปี คือมีการศึกษาโดยเฉพาะในวิชานั้น มีการฝึกอบรมอย่างสมบูรณ์แบบในทางวิทยาศาสตร์ ชั่วระยะเวลาหนึ่ง (Prolonged Formal Scientific Training) เป็นการศึกษาอบรมทางความคิด (Intellectual) ยิ่งกว่าการใช้มือ (Manual) และแรงงาน

(3) มีชุมชนหรือหมู่คณะที่มีขนบธรรมเนียมประเพณีที่สำนึกในจรรยาบรรณ และมีองค์กรที่จะคอยสอดส่องดูแลให้การทำงานของผู้ประกอบวิชาชีพอยู่ในกรอบของจริยธรรม

จะเห็นว่า ความหมายของ Profession ต่างกับ Occupation ซึ่งเป็นการประกอบอาชีพโดยทั่วไป และต่างจาก Trade ซึ่งเป็นเรื่องของธุรกิจการค้า โดยลักษณะของ Profession เป็นงานที่ผู้ประกอบการงานนั้น มีความตั้งใจอุทิศตัวช่วยเหลือประชาชน เมื่อเป็นเช่นนี้ ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วย จึงอยู่บนพื้นฐานของความนับถือไว้เนื้อเชื่อใจซึ่งกันและกันที่เรียกว่าเป็น Fiduciary Relationship แต่เมื่อ Profession ถูกทำให้เป็น Trade ความสัมพันธ์ดังกล่าวก็จะค่อยๆ หมดไป

ความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในสังคมไทยที่ผ่านมาก็คือการนำโรงพยาบาลเข้าตลาดหลักทรัพย์ ทำให้ความเป็นวิชาชีพแปรเปลี่ยนไปเป็นธุรกิจ โรงพยาบาลหลายแห่งที่ถูกนักการเมืองและนักธุรกิจที่เป็นแพทย์บ้าง ไม่ใช่แพทย์บ้าง เข้าครอบงำ โดยมองความเจ็บป่วยเป็นธุรกิจที่ทำกำไรได้ มองผู้ป่วยว่าเป็นลูกค้า และตามด้วยการโฆษณาที่แอบแฝงหรือเกินความเป็นจริง เพราะนั่นคือความปกติที่ธุรกิจมักจะทำกัน ความสัมพันธ์ที่เป็น Fiduciary ก็จะถูกแปรเปลี่ยนเป็น Contractual Relationship คือเป็นความสัมพันธ์กันในเชิงสัญญาเข้าแทนที่

2.เมื่อวิชาชีพถูกแปรเปลี่ยนเป็นธุรกิจและอิสระวิชาชีพถูกคุกคาม

เมื่อนักธุรกิจและนักการเมืองเข้าครอบงำงานทางด้านการแพทย์ และนำนโยบายแบบธุรกิจมาบริหาร อิสระของวิชาชีพย่อมถูกกระทบไปด้วย ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้บริหารโรงพยาบาลที่เคยเป็นความสัมพันธ์แบบผู้ร่วมวิชาชีพ จะกลายเป็นการบังคับบัญชาแบบผู้มีอำนาจเหนือ การแสดงความคิดเห็นจะถูกจำกัด กลายเป็นเพียงทำงานเพื่อสนองนโยบาย และลุกลามเข้าไปในส่วนที่เป็นดุลพินิจหรืออิสระของวิชาชีพ เกิดระบบตรวจสอบว่าแพทย์แต่ละท่านตรวจผู้ป่วยชั่วโมงละกี่ราย ให้ผู้ป่วยนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลกี่ราย

มีการกำหนดแนวทางให้สั่งยามากเกินความจำเป็น สั่งให้พยาบาลต้องนอบน้อมยกมือไหว้ผู้ป่วยเหมือนร้านสะดวกซื้อ ซึ่งเป็นเรื่องของรูปแบบมากกว่าทำด้วยจิตใจเหมือนในอดีต ผู้ประกอบวิชาชีพส่วนหนึ่งถูกทำให้เป็นเวชบริกรเหมือนที่ผู้มีอานาจสั่งนักกฎหมายส่วนหนึ่งให้เป็นเนติบริกร เมื่ออิสระของวิชาชีพถูกทำลายลง ปัญญาถูกบดบังโดยอำนาจ เกียรติของวิชาชีพจะค่อยๆ หายไป แม้แต่สภาวิชาชีพก็ถูกครอบงำด้วยวิธีคิดในระบบทุนนิยม

หากศึกษาให้เข้าใจถึงลักษณะงานที่เป็นวิชาชีพ ก็จะเข้าใจว่าการประกอบวิชาชีพของแพทย์และนักกฎหมายต่างกับการประกอบอาชีพโดยทั่วไป เพราะการทำงานต้องใช้ความรู้โดยเฉพาะและต้องใช้ความรู้ในการตรวจวินิจฉัยให้ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ที่มาขอความช่วยเหลือ ลักษณะงานเช่นนี้จึงต้องมีความละเอียดถี่ถ้วนในการทำงาน ไม่เหมือนการทำงานในลักษณะอื่น แพทย์และนักกฎหมายจึงต้องมีอิสระของวิชาชีพในการทำงาน

หากจะถามแพทย์หรือนักกฎหมายว่า ผู้ป่วยหรือผู้ที่มาขอคำปรึกษา 20 คน จะต้องใช้เวลาเท่าไร คำตอบคือ ยังตอบไม่ได้ ไม่เหมือนการผลิตสินค้าในโรงงานหรืองานบริการอย่างอื่นที่กำหนดเวลาได้ การตรวจผู้ป่วยได้เร็ว ได้จำนวนมาก มิได้แปลว่าทำงานดีเสมอไป หากกำหนดนโยบายเช่นนี้ โดยไม่เข้าใจลักษณะงานที่แท้จริงของความเป็นวิชาชีพ จะส่งผลโดยตรงให้กระทบต่อจริยธรรมแห่งวิชาชีพที่ครูบาอาจารย์พร่ำสอนกันไว้ว่า เวลาตรวจผู้ป่วยต้องคุยกับผู้ป่วยให้เกิดความเข้าใจ ต้องตรวจร่างกาย ต้องใช้ความรู้อย่างรอบคอบในการวินิจฉัยโรค ต้องให้เวลาผู้ป่วยได้ซักถาม การกำหนดภาระงานจะต้องคำนึงถึงความจริงเหล่านี้เป็นสำคัญ

3.นโยบาย Medicul Hub เพื่อรักษาคนต่างชาติและการดึงบุคลากรทางด้านการแพทย์ออกจากภาครัฐ

นโยบาย Medical Hub ที่จะทำให้ประเทศไทยเป็นศูนย์สุขภาพและดึงต่างชาติมารับการรักษาพยาบาล ดูโดยผิวเผินเหมือนจะดี เพราะมีเงินไหลเข้าประเทศไทย แต่ในความเป็นจริง ต้องถามว่า เงินไหลเข้ากระเป๋าใคร การกำหนดนโยบายเช่นนี้เป็นประโยชน์โดยตรงกับกลุ่มนายทุนที่ได้ทำให้งานการแพทย์เป็นธุรกิจ

ผลกระทบที่มีต่อสังคมอย่างมากก็คือ การซื้อตัวบุคลากรทางแพทย์ออกจากภาครัฐ ยิ่งนโยบายภาครัฐทำให้ค่าตัวของบุคลากรถูกลง การดึงคนออกจากภาครัฐก็ยิ่งทำได้ง่ายขึ้น บุคลากรที่ถูกดึงออกจากภาครัฐ แม้จะมีรายได้เพิ่มขึ้น แต่ก็ต้องระมัดระวังมากขึ้น เพราะการที่ทำให้วิชาชีพแพทย์กลายเป็นธุรกิจ จะทำให้ค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้น เมื่อชาวบ้านถูกเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลที่แพงมาก ความสัมพันธ์ที่ดีย่อมลดลง ชาวบ้านไม่รู้หรอกว่าใครถือหุ้นในโรงพยาบาล แต่จะมองว่าหมอและพยาบาลเปลี่ยนไป เมื่อถูกเก็บค่ารักษาพยาบาลมากประกอบกับโรงพยาบาลโฆษณาว่ารักษาได้สารพัด ย่อมทำให้เกิดความคาดหวังในบริการ เมื่อผลออกมาไม่พึงประสงค์ ปัญหาการฟ้องร้องจะตามมา

จะสังเกตเห็นว่า คดีฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายมากๆ ส่วนใหญ่จะเกิดในโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งหลายกรณีโรงพยาบาลก็ปฏิเสธความรับผิดและโยนความผิดมาให้แพทย์และพยาบาล การใช้กลไกแบบธุรกิจที่ขาดมนุษยธรรมมาบริหารโรงพยาบาล ย่อมส่งผลกระทบโดยตรงต่อผู้ประกอบวิชาชีพและประชาชน เมื่อเกิดปัญหาขึ้นกลับกลายเป็นปัญหาระหว่างผู้ประกอบวิชาชีพกับประชาชน ผู้ถือหุ้นของโรงพยาบาลมักไม่ต้องเข้าไปพัวพันด้วย เพราะเขาเป็นเพียงแต่ผู้รับเงินปันผลปลายปี โดยมีแพทย์ส่วนหนึ่งเป็นผู้บริหารให้ตามนโยบายที่วางไว้

ในเรื่องดังกล่าวนี้ ถ้าจะเปรียบเทียบไปแล้ว บุคลากรในโรงพยาบาลของรัฐจะดีกว่าในแง่ที่ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติความรับผิดทางละเมิดของเจ้าหน้าที่ พ.ศ. 2539 เพราะถ้าเป็นการปฏิบัติหน้าที่ในหน่วยงานของรัฐ กฎหมายกำหนดให้ฟ้องเรียกค่าเสียหายจากหน่วยงานรัฐ จะฟ้องเจ้าหน้าที่ไม่ได้

สิ่งที่นำเสนอไปนั้น คือความห่วงใยกับภัยที่กำลังเกิดขึ้นกับบุคลากรทางการแพทย์และผลกระทบที่จะมีต่อภาคประชาชน ผู้เขียนเคยพูดเรื่องเช่นนี้ในการประชุมวิชาการของแพทย์เมื่อประมาณ 8 ปีที่แล้ว แต่แพทย์ส่วนหนึ่งก็ยังมองไม่เห็นภัยลักษณะนี้ แพทย์ส่วนหนึ่งได้เปลี่ยนตัวเองไปเป็นแพทย์พาณิชย์ ร่วมมือกับกลุ่มทุนหาเงินใส่ตัวโดยไม่สนใจจรรยาบรรณวิชาชีพ

นโยบายทางการเมืองในระยะหลังได้ทำให้เกิดความแตกแยกกันในกลุ่มแพทย์ ซึ่งเมื่อเกิดการแตกแยก ย่อมง่ายแก่การปกครอง เหตุการณ์เหล่านี้เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นแล้วในวงการแพทย์ของประเทศไทย และจะเกิดผลกระทบต่อภาคประชาชนตามมามากขึ้น