การเพิ่ม'ค่าเสียหายเบื้องต้น' จากการรับบริการสาธารณสุข(2)

โดย...นพ.วิชัย โชควิวัฒน

หนังสือทักท้วงของ (สตง.) มีข้อสังเกตและข้อแนะนำให้ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพิจารณาดำเนินการรวม 8 ข้อ สาระสำคัญนอกจากความเห็นว่าการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นบางรายไม่เป็นไปตามข้อบังคับ ฐานข้อมูลยังไม่ครบถ้วนถูกต้อง และเป็นปัจจุบันให้ปรับปรุงแก้ไขแล้ว ยังมีประเด็นสำคัญคือ การที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. ยังมิได้ดำเนินการ “ไล่เบี้ย” เอาแก่ผู้กระทำ ผิดตามมาตรา 42 และคงเกรงว่าค่าใช้จ่ายส่วนนี้จะบานปลายจากอัตราการจ่ายใหม่ ซึ่งเป็น “อัตราที่ค่อนข้างสูง”

ประเด็นสำคัญที่สมควรพิจารณามี 2 ประเด็น คือ เรื่องอัตราการจ่ายกับข้อห่วงใยว่าค่าใช้จ่ายจะบานปลาย และเรื่องการ “ไล่เบี้ยเอาแก่ผู้กระทำผิด”

ประเด็นแรก เรื่องอัตราการจ่ายและข้อห่วงใยเรื่องค่าใช้จ่ายจะบานปลายจะเห็นว่า เมื่อเริ่มระบบครั้งแรกใน พ.ศ. 2546 ได้กำหนดเพดานการจ่ายกรณีตายไว้สูงสุดเพียง 8 หมื่นบาทเท่านั้น เหตุผลสำคัญเพราะขณะนั้นยังไม่มีใครรู้ว่าค่าใช้จ่ายในส่วนนี้จะมากน้อยเพียงใด โดยกฎหมายมาตรา 41 กำหนด เพดานวงเงินไว้ “ไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่จะจ่ายให้แก่หน่วยบริการ” เท่านั้น ถ้าดูจากตัวเลขการตายของประชากรไทย ปีหนึ่งๆ หลายแสนราย ไม่มีใครรู้ว่าจะมีผู้มายื่นขอใช้สิทธินี้เท่าใด นอกจากกรณีตายแล้วยังมีกรณีอื่นๆ อีก 3 กลุ่ม ได้แก่ (1) ทุพพลภาพอย่างถาวร (2) สูญเสียอวัยวะหรือพิการ และ (3) บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง ฉะนั้นจึงกำหนดเพดานการจ่ายไว้ต่ำมาก โดยอิงข้อกฎหมายว่าเป็นเพียงค่าเสียหาย “เบื้องต้น” เท่านั้น

เงินที่จ่ายให้กรณีตายจึงเสมือนเป็นเงินช่วยเหลือค่าทำศพเท่านั้น ซึ่งทำให้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์มากมายว่า เห็น “มูลค่า” ชีวิตของคนคนหนึ่งเป็นเงินแค่ 8 หมื่นบาทเท่านั้นหรือ ไม่ต้องพูดถึงกรณี “ทุพพลภาพอย่างถาวร” ซึ่งนอกจากต้องทุกข์ทรมานจากความพิการแล้ว ยังอาจต้องสูญเสียรายได้จากการทำงานและต้องเสียค่าใช้จ่ายมากมายจากที่ต้องมีผู้อุปการะดูแลเงินเพียง 8 หมื่นบาท ก็เสมือนน้ำหนึ่งหยดกลางทะเลทรายเท่านั้น

ฉะนั้น หลังจากดำเนินการไปได้ 2 ปีเศษ ซึ่งพบว่ามีผู้มาขอใช้สิทธิทั้งสิ้น 300 กว่ารายเท่านั้น คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในขณะนั้น ซึ่งประธานคือ พินิจ จารุสมบัติ ก็ได้ลงนามในประกาศเพิ่มอัตราการจ่าย 2.5 เท่า เมื่อวันที่ 26 ม.ค. พ.ศ. 2547 ซึ่งนับเป็นการเพิ่มอัตราการจ่ายแบบก้าวกระโดด แต่ก็ยังถูกวิจารณ์อยู่เช่นเดิมว่า ชีวิตคนคนหนึ่งมีมูลค่าเพียงแค่ 2 แสนเท่านั้นหรือ

ปัญหาที่ต้องพิจารณาคือ การเพิ่มอัตราการจ่ายจะมีผลกระตุ้นให้มีการมาใช้สิทธิพร่ำเพรื่อหรือไม่ ซึ่งข้อมูลปรากฏชัดเจนว่าคำตอบคือ “ไม่” เส้นกราฟแสดงจำนวนผู้ใช้สิทธิแสดงจำนวนผู้ใช้สิทธิที่สูงขึ้นทุกปีเป็นเรื่องธรรมดาจาก 2 สาเหตุ คือ 1) ประชาชนไปใช้สิทธิในระบบนี้เพิ่มขึ้น โดยเพิ่มขึ้นราว 2.7 เท่า นับจากปีแรกๆ และ 2) ประชาชนรู้ถึงสิทธิของตนมากขึ้นตามธรรมชาติของการใช้บริการของรัฐทั่วๆ ไป

ถ้าดูจากข้อมูลการเข้าใช้บริการเปรียบเทียบกับการใช้สิทธิตามมาตรา 41 จะยิ่งเห็นได้ชัด ตัวเลขช่วง พ.ศ. 25472552 มีผู้ไปรับบริการในระบบนี้แบบผู้ป่วยนอกถึง 727,659,701 ครั้ง แบบผู้ป่วยใน 28,562,667 ครั้ง แต่มีผู้ขอใช้สิทธิเพียง 3,251 คน และได้รับเงินช่วยเหลือเพียง 2,719 คนเท่านั้น ข้อมูลนับตั้งแต่ต้นจนถึงเดือน มิ.ย. 2555 มีผู้ขอใช้สิทธิรวม 5,534 คน และได้รับการช่วยเหลือไปเพียง 4,586 รายเท่านั้น

ปีหนึ่งๆ มีคนไข้ในระบบนี้ตายในโรงพยาบาลราวแสนเศษ มีผู้ได้สิทธินี้ไปเพียงปีละเป็นหลักร้อยเท่านั้น และเงินที่ใช้ไปแล้วทั้งสิ้นตั้งแต่เริ่มโครงการจนถึงปีนี้เพียง 500 กว่าล้านบาท คิดแล้วราวร้อยละ 0.05 ของเพดานวงเงินที่กฎหมายกำหนด

โดยภาพรวมระบบการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นตลอดระยะเกือบ 9 ปีที่ผ่านมา พิสูจน์ชัดเจนว่าสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี และอัตราใหม่ก็ไม่น่าจะทำให้เกิดปัญหาค่าใช้จ่ายบานปลายแต่อย่างใด รวมทั้งยังเป็นอัตราที่ถือว่าต่ำอยู่มาก เพราะแม้แต่แพทยสภาซึ่งผู้บริหารในอดีตคัดค้านเรื่องนี้มาอย่างรุนแรงและต่อเนื่อง แต่นายกแพทยสภาคนปัจจุบันได้เสนอให้เพิ่มเป็นกรณีตายให้ถึง 2 ล้าน

ประเด็นที่สอง การที่ สปสช.มิได้ดำเนินการเรื่องการ “ไล่เบี้ย” เอากับผู้กระทำผิด ซึ่งโดยนัยตาม พ.ร.บ.ความรับผิดทางละเมิดของเจ้าหน้าที่ ปี 2539 จะกระทำในกรณี “จงใจทำให้เกิดความเสียหาย” หรือ “ประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง” เท่านั้น การที่ สปสช.มุ่งเยียวยาความเสียหาย โดยไม่มุ่งเรื่องการพิสูจน์ถูกผิดย่อมถูกต้องตามหลักการ “ชดเชยโดยไม่มีการพิสูจน์ถูกผิด” (No false conpensation) แล้ว ทั้งนี้มาตรา 42 แห่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545 ก็มิได้บังคับให้ สปสช.ต้องไล่เบี้ยแต่อย่างใด เพียงให้สิทธิว่า “เมื่อสำนักงานได้จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นห้แก่ผู้รับบริการไปแล้ว สำนักงานมีสิทธิไล่เบี้ยเอาแก่ผู้กระทำผิดได้”

การเพิ่มอัตราค่าเสียหายเบื้องต้นแก่ผู้ได้รับความเสียหาย โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ จึงเป็นการตัดสินใจที่ถูกต้องแล้ว และการที่ สปสช.ไม่มุ่งไปไล่เบี้ยเอาเงินคืนจากใครก็เป็นการชอบแล้ว