การเพิ่มค่าเสียหายเบื้องต้นจากบริการสาธารณสุข

โดย...นพ.วิชัย โชควิวัฒน

น่ายินดีที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มีมติในการประชุมเมื่อวันจันทร์ที่ 1 ต.ค. 2555 ยืนยันที่จะเพิ่มอัตราการจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นจากการรับบริการสาธารณสุขเป็น 2 เท่าจากของเดิมโดยประมาณ โดยให้มีผลตามกำหนดเดิม คือ วันที่ 1 ต.ค. 2555

เรื่องการจ่าย “ค่าเสียหายเบื้องต้น” แก่ผู้ได้รับความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขนี้ เป็นแนวคิดค่อนข้างใหม่ในประเทศไทย เพราะแต่เดิมการเรียกค่าเสียหายในกรณีดังกล่าวมักต้องมีการฟ้องร้องคดีกันในศาล ซึ่งสร้างปัญหามากมาย เป็นภาระทั้งแก่โจทก์ คือ คนไข้หรือญาติ และจำเลย คือ แพทย์หรือพยาบาล ที่ต้องไป “เผชิญหน้า” ต่อสู้คดีกัน ซึ่งคดีมักจะยืดเยื้อยาวนานหลายปี ก่อความทุกข์ทรมานให้แก่ทั้งสองฝ่าย และยังทำให้คดีรกโรงศาลเพิ่มขึ้นด้วย คดีดังกล่าวนี้ในบางประเทศอย่างสหรัฐ มีการเรียกค่าเสียหายกันแพงมาก นับร้อยล้านดอลลาร์ และในประเทศไทยก็มีคดีที่ฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายเป็นเงินนับร้อยล้านบาทแล้ว เพื่อป้องกันข้าราชการมิให้ต้องตกอยู่ในสภาพล้มละลาย และเพื่อให้ฝ่ายคนไข้มีโอกาสได้รับค่าเสียหายมากขึ้น รัฐบาลได้ออกพระราชบัญญัติความรับผิดทางละเมิดของเจ้าหน้าที่ พ.ศ. 2539 กำหนดให้หน่วยงานของรัฐออกมาเป็นจำเลยแทน แล้วให้หน่วยงานไป “ไล่เบี้ย” เอากับเจ้าหน้าที่เฉพาะกรณีจงใจทำให้เกิดความเสียหายหรือประมาทเลินเล่อ “อย่างร้ายแรง” เท่านั้น กฎหมายดังกล่าวแม้มีเจตนาดีต่อประชาชน แต่ดูจะทำให้ผู้เสียหายต้องเสียเปรียบมากขึ้น เพราะทำให้ประชาชนต้องไปสู้คดีกับรัฐ ซึ่งนอกจากจะมีนิติกรคอยช่วยเหลือแล้วยังมีอัยการเป็นทนายแผ่นดินให้ เจ้าหน้าที่ของรัฐจึงไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ และย่อมสามารถสู้คดีได้ถึงชั้นฎีกาโดยไม่ต้องห่วงเรื่อง “ค่าทนาย” ทำให้มีผลเสมือนเป็นการลิดรอนสิทธิของประชาชนทางอ้อม เพิ่มความเหลื่อมล้ำและความไม่เป็นธรรมในสังคม กฎหมายดังกล่าวนับว่าช่วยคุ้มครองเจ้าหน้าที่ แต่ย่อมสร้างความบีบคั้นและแค้นเคืองให้แก่ประชาชนเพิ่มขึ้นไม่มากก็น้อย

วงการแพทย์และสาธารณสุขพยายามหาทางแก้ปัญหานี้มานาน เพราะโดยอุดมคติของวิชาชีพ หัวใจสำคัญของความสำเร็จในวิชาชีพแพทย์ คือ ความสัมพันธ์อันดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ซึ่งพบว่าวิธีคลี่คลายปัญหาที่ดีที่สุด คือ การใช้ระบบ “การชดเชยความเสียหายโดยไม่พิสูจน์ถูกผิด” (No False Compensation) ซึ่งวิธีตามหลักการดังกล่าวทำให้เกิดผลดีตามมามากมาย ได้แก่ 1) แทนการพิสูจน์ว่าใครผิดใครถูก ทั้งแพทย์และฝ่ายคนไข้จะร่วมกันพิสูจน์ว่า เกิดความเสียหายจริงหรือไม่ เข้าข่ายสมควรได้รับการช่วยเหลือหรือไม่ ควรช่วยเหลือเท่าใด 2) ทั้งสองฝ่ายไม่ต้องกล่าวโทษกันและกัน เพราะเปลี่ยนโจทย์จากใครผิดใครถูกมาเป็นว่า เกิดความผิดพลาดอะไรขึ้น จะแก้ไขเยียวยาอย่างไร และจะป้องกันมิให้เกิดปัญหาซ้ำได้อย่างไร 3) ทั้งสองฝ่ายไม่ต้องไปเสียเงิน เสียทอง เสียเวลา และเสียสุขภาพจิตในการต่อสู้คดีกันในศาล ศาลและอัยการก็สามารถลดภาระในส่วนนี้ลงได้ เป็นต้น

คงจำกรณีที่โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่นผ่าตัดต้อกระจกให้แก่คนไข้แล้วมีคนไข้ตาบอดไปถึง 10 ราย โรงพยาบาลออกมาประกาศขอโทษคนไข้พร้อมให้ความช่วยเหลืออย่างทันท่วงที เมื่อปรากฏเป็นข่าวใหญ่ กองทัพนักข่าวยกกันไปทำข่าว ทางโรงพยาบาลก็เปิดรับเต็มที่ ไม่มีการปกปิดข้อมูลใดๆ ข้อสำคัญได้ใช้ช่องทาง “การช่วยเหลือเบื้องต้น โดยไม่รอการพิสูจน์ถูกผิด” ช่วยให้คนไข้ได้รับความช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว เพราะขณะนั้นไม่มีใครรู้เลยว่าปัญหาเกิดขึ้นเพราะเหตุใด เนื่องจากทางโรงพยาบาลได้ผ่าตัดตามมาตรฐานอย่างดีแล้ว และได้เชิญทีมผู้เชี่ยวชาญจากส่วนกลางเข้าไปสอบสวนหาสาเหตุ ซึ่งหลังจากใช้เวลาแรมเดือนในที่สุดก็พบว่ามิได้เกิดจากความประมาทเลินเล่อใดๆ

หลักการชดเชยความเสียหายโดยไม่พิสูจน์ถูกผิดนี้ ได้แปลเป็นรูปธรรม คือ มาตรา 41 แห่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2546 หลังจากมีข้อบังคับเรื่อง “หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขในการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น” ตามมาตรา 41 ออกมาเมื่อวันที่ 11 พ.ค. 2546 โดยได้กำหนดอัตราค่าเสียหายเบื้องต้นไว้ คือ (1) เสียชีวิตหรือทุพพลภาพถาวร ไม่เกิน 8 หมื่นบาท (2) สูญเสียอวัยวะหรือพิการ ไม่เกิน 5 หมื่นบาท (3) บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง ไม่เกิน 2 หมื่นบาท

หลังจากนั้นราว 2 ปี 8 เดือน ได้มีการปรับเพิ่มอัตราการจ่ายขึ้น 2.5 เท่า เป็น 2 แสนบาท 1.2 แสนบาท และ 5 หมื่นบาท ตามลำดับ อัตราดังกล่าวนี้ใช้มาเป็นเวลา 6 ปีเศษ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงได้ปรับอีกครั้งในการประชุมเมื่อวันที่ 13 มิ.ย. 2555 ปรับทั้งอัตราและเงื่อนไขการจ่าย เป็นดังนี้ (1) เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร หรือเจ็บป่วยเรื้อรังที่ต้องได้รับการรักษาตลอดชีวิตและมีผลกระทบอย่างรุนแรงต่อการดำเนินชีวิต จ่ายได้ตั้งแต่ 2.4 แสนบาท แต่ไม่เกิน 4 แสนบาท

(2) สูญเสียอวัยวะหรือพิการ ที่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต จ่ายได้ตั้งแต่ 1 แสนบาท แต่ไม่เกิน

2.4 แสนบาท (3) บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายได้ไม่เกิน 1 แสนบาท

เงื่อนไขที่เพิ่มขึ้นมาใหม่นั้น โดยสาระมีทั้งการเพิ่มและการจำกัด กล่าวคือ ในข้อ (1) เพิ่มกรณี

“เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง” แต่มีเงื่อนไขว่า “ที่ต้องได้รับการรักษาตลอดชีวิตและมีผลกระทบอย่างรุนแรงต่อการดำเนินชีวิต” ด้วย ส่วนในข้อ (2) เป็นการจำกัดว่าต้องเป็นการสูญเสียอวัยวะหรือพิการ “ที่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต” เท่านั้น เงื่อนไขที่เพิ่มขึ้นจึงน่าจะเหมาะสมและสมควรแล้ว เพราะปรับให้มีความชัดเจนเพื่อแก้ปัญหาโต้แย้งที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ผ่านมา ส่วนอัตราการจ่ายนอกจากเพิ่มเพดานขั้นสูงสุดไว้แล้ว ยังกำหนดอัตราขั้นต่ำในการจ่ายไว้ด้วย ทั้งนี้น่าจะสอดคล้องกับคดีที่มีผู้ฟ้องคณะกรรมการฯ ต่อศาลปกครองและเสนอให้กำหนดอัตราขั้นต่ำไว้ด้วย ซึ่งคณะกรรมการฯ ชุดก่อนก็เห็นด้วย เพราะเพดานขั้นสูงที่กำหนดไว้ยังต่ำมาก และส่วนมากก็จ่ายชนเพดานอยู่แล้ว มีน้อยรายที่จายต่ำกว่าเพดานมากๆ การแก้ไขเพิ่มเติมครั้งนี้จึงน่าจะมีสมควรแล้วเช่นกัน

แต่ต่อมาเรื่องนี้ทำท่าจะสะดุด เพราะสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน หรือ สตง. ได้มีหนังสือทักท้วงเมื่อเดือน ส.ค. (หนังสือมิได้ลงวันที่ และทาง สปสช.ได้รับเมื่อวันที่ 20 ส.ค.) สาระสำคัญข้อหนึ่งของการทักท้วงก็คือ อัตราใหม่นี้ “เป็นอัตราค่อนข้างสูง” ซึ่งคณะกรรมการฯ พิจารณา แล้วให้เดินหน้าต่อไป หลังจากอภิปรายและเห็นพ้องไปในทางเดียวกันหมด