ทิศทางปฏิรูปรูประบบประกันสังคม ลดเหลื่อมล้ำกองทุนสุขภาพ

โดย...ธนวัฒน์ เพ็ชรล่อเหลียน

การเดินหน้าบูรณาการ 3 กองทุนสุขภาพ ได้แก่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานประกันสังคม (สปส.) และสวัสดิการข้าราชการ ให้เข้าสู่บริการมาตรฐานเดียวของรัฐบาล ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร คือดอกผลจากการเปิดประเด็นความเหลื่อมล้ำระหว่างผู้ประกันตนและผู้ใช้สิทธิบัตรทอง

ความลักลั่นในระบบสุขภาพถูกตอกย้ำให้เห็นภาพชัดอีกครั้ง จากผลวิจัย “การบริหารจัดการระบบการจัดบริการสุขภาพสำหรับผู้ประกันตน” ของ จิราพร ลิ้มปานานนท์ ประธานคณะกรรมการจัดสมัชชาปฏิรูปเฉพาะประเด็น

 

งานวิจัยชิ้นนี้ชี้ให้เห็นว่า แม้ประเทศไทยจะมีระบบหลักประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรทุกคน แต่ในรายละเอียดของแต่ละระบบยังคงมีความแตกต่างกัน ทั้งแนวคิด ความเป็นมา กฎหมายที่รองรับ รวมถึงการให้อำนาจในการกำหนดสิทธิประโยชน์ เงื่อนไขการใช้บริการ และอัตราการจ่ายเงิน

กล่าวโดยสรุป คือ ปัจจุบันระบบหลักประกันสุขภาพของไทยยังมีความเหลื่อมล้ำ ขาดความเป็นธรรม ผู้ประกันตนเป็นเพียงคนกลุ่มเดียวในประเทศที่ต้องจ่ายเงินค่าดูแลสุขภาพเอง ขณะที่ประชาชนที่เหลือรัฐบาลเป็นผู้จ่ายทั้งหมดโดยผ่านทางระบบภาษี

นอกจากนี้ หากมองในรายประโยชน์ทางการแพทย์ เงื่อนไข และขอบเขตการให้บริการ จะพบว่าสิ่งที่ผู้ประกันตนได้รับด้อยกว่าผู้ใช้สิทธิบัตรทอง ส่วนระบบการบริหารจัดการด้านสุขภาพของ สปส.ในแง่การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายยังอยู่ในระดับต่ำกว่า สปสช.

ทั้งนี้ หากพิจารณาภายใต้กรอบระยะ 1 ปีที่ผ่านมา ชัดเจนว่า สปส.สามารถปรับปรุงสิทธิประโยชน์ได้เพียง 7 ประการ และปรับปรุงวิธีจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยใน แต่โดยรวมแล้วยังด้อยกว่า สปสช. ตรงนี้สะท้อนถึงศักยภาพการดำเนินงานของ สปส.

พร้อมกันนี้ เมื่อศึกษาแนวทางการบริหารจัดการระบบด้วยเทคนิคเดลฟายประยุกต์ (Ethnographic Delphi Future Research : EDFR) โดยผู้เชี่ยวชาญ 42 คน จาก 6 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มผู้ให้บริการ (Providers) กลุ่มผู้ทรงคุณวุฒิ กลุ่มนักวิชาการ กลุ่มผู้บริหารกองทุน กลุ่มประกันสังคม และกลุ่มอื่นๆ ยังให้เห็นถึงทิศทางของกองทุนประกันสังคมในอนาคต

1.กรอบแนวคิดการทำงาน ต้องเปลี่ยนจากการให้ความสำคัญกับความมั่นคงของกองทุนมาเป็นเพื่อประโยชน์ของผู้ประกันตนเป็นสำคัญ เน้นคุณภาพการให้บริการควบคู่กับการเพิ่มประสิทธิภาพของการบริหารจัดการ ต้องร่วมวางระบบของระบบประกันสังคมควบคู่ไปกับระบบสาธารณสุขของประเทศ

2.รูปแบบของ สปส.ไม่ควรเป็นระบบราชการเช่นเดิม แต่ต้องเป็นองค์กรมหาชนภายใต้การกำกับของสำนักนายกรัฐมนตรีไม่ใช่กระทรวงแรงงาน

3.องค์ประกอบของคณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ด สปส.) ต้องมีอิสระทางความคิด และต้องมีองค์ประกอบอย่างน้อย 4 ฝ่าย คือ รัฐบาล นายจ้าง ลูกจ้าง และผู้ทรงคุณวุฒิ ที่สำคัญต้องมีกลไกการสรรหาที่โปร่งใส เมื่อหมดวาระดำรงตำแหน่งไม่เกิน 2 วาระแล้วไม่ควรกลับเข้ามาดำรงตำแหน่งอีก

 

4.สิทธิประโยชน์ ขอบเขต และเงื่อนไขการให้บริการควรปรับเพิ่มให้ดีกว่าหรือเทียบเท่าบัตรทอง พร้อมทั้งขยายความคุ้มครองผู้ประกันตนหลังเกษียณอายุจนกระทั่งเสียชีวิต

5.เพิ่มหน่วยบริการคู่สัญญาภาคเอกชน ทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน

6.สปส.ต้องปรับการทำงานด้านการพัฒนานโยบายให้รวดเร็ว ตอบสนองต่อผู้ประกันตนมากขึ้น เพิ่มบุคลากรที่มีความสามารถให้เพียงพอและเพิ่มระบบบริหารจัดการเฉพาะ เช่น โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ยาราคาแพง ควรปรับวิธีจัดสรรงบ ประมาณให้สอดคล้องกับความต้องการของผู้ประกันตนและหน่วยบริการ

7.ต้องเพิ่มการมีส่วนร่วมและทำงานร่วมกับภาคีเครือข่ายต่างๆ ให้มากขึ้น ทั้งด้านวิชาการ บริหารจัดการ เพื่อสนองตอบความต้องการของผู้ประกันตนและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย

8.การติดตาม ตรวจสอบ และประเมินผล ต้องมีการเปิดเผยข้อมูลการดำเนินงานต่อ

9.ควรจัดให้มีบริการตอบคำถาม รับเรื่องร้องเรียน ผ่านทางช่องทางต่างๆ ตลอด 24 ชั่วโมง และต้องแก้ไขปัญหาเรื่องร้องเรียนให้แล้วเสร็จภายใน 30 วัน

10.ประเด็นอื่นๆ ควรมีการศึกษาและปรับปรุงกฎหมายประกันสังคม ให้เอื้อต่อการดำเนินงานในรูปแบบใหม่ที่ตอบสนองต่อความต้องการของผู้ประกันตน และงานสาธารณสุขของประเทศ โดยขณะนี้ (ร่าง) พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 (ฉบับแก้ไข) กำลังอยู่ในชั้นการพิจารณาของสภาผู้แทนราษฎร

จากตารางเปรียบเทียบการบริหารจัดการของ สปส.และ สปสช. สะท้อนให้เห็นว่า มีเพียงประเด็นเดียวที่ สปส.ดีกว่า สปสช. นั่นคือ มีหน่วยบริการภาคเอกชนมากกว่า แต่หากวิเคราะห์กันในภาพรวม แน่นอนว่า สปส.ยังต้องพัฒนาระบบอีกหลายมิติเพื่อยกระดับบริการด้านสุขภาพให้กับผู้ประกันตนร่วม 10 ล้านคน ซึ่งเป็นคนกลุ่มเดียวของสังคมไทยที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้กับตัวเอง m