มองอนาคตหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วยความห่วงใย(3)

นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพเพื่อประโยชน์ของประชาชนอย่างแท้จริง

โดย..นพ.วิชัย โชควิวัฒน 

การที่งานนี้จะสำเร็จได้ด้วยดี จำเป็นอย่างยิ่งที่ประชาชนต้องเข้ามามีส่วนร่วมอย่างเต็มที่ นพ.สงวน เป็นผู้เชื่อมั่นในบทบาทของภาคประชาชน และเป็นผู้สนับสนุนให้ภาคประชาชนเข้มแข็งมาตั้งแต่ต้น รูปธรรมสำคัญคือการสนับสนุนงบประมาณแก่องค์การเอกชนสาธารณประโยชน์มาตั้งแต่ทศวรรษ 2530 ขณะที่ดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการสำนักนโยบายและแผนในสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยจัดงบประมาณให้ 49 ล้านบาทเศษ มอบให้กองการประกอบโรคศิลปะเป็นผู้บริหาร

ในนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้ นพ.สงวน ได้ร่วมมือกับภาคประชาชนอย่างใกล้ชิด ทำให้มีการเข้าชื่อกว่า 6 หมื่นชื่อ เสนอร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีสาระสำคัญในส่วนภาคประชาชน 3 ประการ ได้แก่ 1) การกำหนดให้การดูแลสุขภาพเป็นสิทธิของประชาชน ซึ่งนับเป็นการทำให้สิ่งที่บัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2540 ปรากฏเป็นรูปธรรม 2) เน้นความเท่าเทียมและเป็นธรรม 3) กำหนดให้ตัวแทนภาคประชาชนเข้ามามีบทบาทในการบริหารกองทุน คือ ตัวแทนองค์กรเอกชน 5 คน และตัวแทนผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอีก 4 คน ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

อีกรูปธรรมหนึ่งของบทบาทภาคประชาชน คือการจัดตั้งกองทุนสุขภาพชุมชน โดยความร่วมมือระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งปัจจุบันมีกองทุนครอบคลุมพื้นที่เกือบ 100% แล้ว นอกจากนี้ยังมีศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพภาคประชาชนและศูนย์รับเรื่องร้องเรียนอิสระตามมาตรา 50 (5) กว่า 100 แห่ง และในคณะกรรมการทั้งระดับเขต ระดับจังหวัด และระดับชุมชน จะมีตัวแทนภาคประชาชนเข้าร่วมในคณะกรรมการทุกระดับ

ปัจจัยสำคัญประการหนึ่งของระบบหลักประกันสุขภาพของทุกประเทศคือ แหล่งที่มาของงบประมาณ สำหรับประเทศไทยมี “กองทุน” ประกันสุขภาพแล้ว 2 กองทุน คือ 1) สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งใช้เงินงบประมาณ 100% 2) กองทุนประกันสังคม ซึ่งเงินมาจาก 3 แหล่ง คือ จากงบประมาณแผ่นดิน 1 ใน 3 จากการเก็บเงินสมทบจาก “ผู้ประกันตน” 1 ใน 3 อีก 1 ใน 3 เก็บจากนายจ้าง

ในอดีตมีความพยายามหาแหล่งเงินจากแหล่งต่างๆ ได้แก่ 1) จากงบประมาณ เช่น โครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยด้านรักษาพยาบาล ตั้งแต่สมัยรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช 2) จากการให้ประชาชนร่วมจ่ายในโครงการบัตรสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข เป็นต้น

ในบริบทของประเทศไทย หากใช้ระบบ “ร่วมจ่าย” กับประชาชนส่วนที่เหลือจากอีก 2 กองทุน คือ สวัสดิการข้าราชการและประกันสังคม ย่อมทำได้อย่างยากลำบาก เพราะประชาชนในส่วนนี้ครอบคลุมถึง 75% ของประเทศ คือราว 4647 ล้านคน ซึ่งส่วนใหญ่เป็น “แรงงานนอกระบบ” ไม่มีรายได้เป็นเงินเดือนประจำ ถ้าใช้ระบบ “ประกัน” แบบประกันสังคม รัฐจะต้องตั้งสำนักงานเพื่อเรียกเก็บเงินสมทบ ซึ่งจะเป็นภาระงานที่เพิ่มขึ้นมากมาย และจะเป็นอุปสรรคสำคัญทำให้นโยบายนี้เริ่มต้นและขยายให้ครอบคลุม “ถ้วนหน้า” ได้ยากยิ่ง ข้อสำคัญจะมีปัญหา “ความไม่เป็นธรรม” ในการเรียกเก็บจากแต่ละครัวเรือนด้วย

ในที่สุด จึงมีการตัดสินใจใช้งบประมาณแผ่นดินคือ เงินจากภาษีอากรของประชาชน ซึ่งมีข้อดีสำคัญ 2 ข้อ คือ 1) ทำได้ง่ายที่สุด และไม่น่าจะเป็นภาระแก่งบประมาณมากเกินไปนัก เพราะเดิมก็ต้องใช้งบประมาณเพื่อการนี้ในโครงการต่างๆ อยู่แล้ว เพียงเพิ่มอีกร่วมหมื่นล้านบาทเท่านั้นในปีแรก 2) เป็นระบบที่ “เป็นธรรม” เพราะประชาชนจ่ายตามกำลังของตน ตามระบบภาษีของประเทศ และได้รับสิทธิประโยชน์ตามความจำเป็นด้านสุขภาพ

ระบบใช้เงินจากภาษีของประชาชนนี้ มีบางคนเข้าใจผิดคิดว่าผู้ที่ไม่ต้องยื่นแบบภาษีรายได้ประจำปี คือ ผู้ไม่เสียภาษี ความจริงแล้วประชาชนบนผืนแผ่นดินไทยทุกคนล้วนต้องเสียภาษีจากการซื้อสินค้า ซึ่งมีระบบภาษีมูลค่าเพิ่ม ผู้ที่แสดงความเข้าใจผิดในเรื่องนี้บ่อยครั้ง ทั้งในที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและต่อสาธารณะ คืออดีตนายกแพทยสภาหลายสมัย นอกจากนี้ภาษีที่รัฐเก็บได้ในแต่ละปี ซึ่งนำมาเป็นงบประมาณแผ่นดินกว่า 50% ก็มาจากภาษีมูลค่าเพิ่มที่คนรวยคนจนจ่ายในอัตราเท่ากัน คือ 7% ซึ่งความจริงคนจนจ่ายมากกว่าด้วยซ้ำเมื่อคิดเป็นสัดส่วนของรายได้ ดังนั้นการใช้งบประมาณเป็นหลักจึงไม่ใช่การให้บริการ “ฟรี” อย่างที่หลายคนเข้าใจผิด

ปัจจัยสำคัญอีกประการหนึ่งที่ทำให้นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประสบความสำเร็จคือ บุคลากรในวิชาชีพที่เป็นผู้ให้บริการแทบทั้งหมดยึดมั่นในอุดมการณ์วิชาชีพ มุ่งให้บริการในลักษณะ “อุทิศตนเพื่อคนไข้ทั้งใจกาย” ตามเนื้อเพลงมาร์ชนักเรียนพยาบาลอย่างแท้จริง

ประเทศไทยนับว่าโชคดีที่มีปูชนียบุคคลในวงการแพทย์และสาธารณสุขที่เป็นที่เคารพศรัทธาของบุคลากรในวิชาชีพนี้อย่างมาก คือ สมเด็จฯ พระบรมราชชนก “พระบิดาแห่งการแพทย์แผนปัจจุบันของไทย” ที่ทรงสอนว่า “ขอให้ถือประโยชน์ส่วนตัวเป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และเกียรติยศ จะตกมาแก่ท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมะแห่งอาชีพไว้ให้บริสุทธิ์”

ปัจจัยทั้งหลายเหล่านี้ทำให้นโยบายนี้ประสบความสำเร็จ ประชาชนได้ประโยชน์ แต่ก็มีคนที่เสียประโยชน์

ใครบ้างล่ะที่เสียประโยชน์