เปิดโมเดลระบบหลักประกันสุขภาพในอนาคต

ในการประชุมระดมสมองและรับฟังความคิดเห็นต่อภาพที่พึงประสงค์การพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ

โดย...ทีมข่าวในประเทศ

ในการประชุมระดมสมองและรับฟังความคิดเห็นต่อภาพที่พึงประสงค์การพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ ในวันที่ 23 ส.ค.นี้ ทางสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ จะเสนอร่างการอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพในอนาคต 3 ทางเลือกให้ที่ประชุมแสดงความเห็น

ทางเลือกที่ 1 ดำเนินการตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 (ปัจจุบันอยู่ระหว่างการหารือของสำนักงานประกันสังคมและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หากประสบความสำเร็จต้องมีการหารือกับกรมบัญชีกลาง และ สปสช.อีกครั้ง นอกจากนี้ให้โอนการดูแลแรงงานต่างด้าวและคนไร้รัฐ รวมถึงผู้ประสบภัยจากรถมาให้ สปสช.ดูแลด้วย

จุดแข็ง ไม่ต้องมีการแก้ไขกฎหมายหรือยกร่างกฎหมายขึ้นใหม่สำหรับการดำเนินงาน ยกเว้นการแก้ไข พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

จุดด้อย มีปัญหาการต่อต้านจากผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมและข้าราชการ เนื่องจากเกรงว่าจะกระทบสิทธิและได้รับการบริการที่มีคุณภาพด้อยกว่าเดิม นอกจากนี้ยังจะมีการต่อต้านจากบริษัทประกันภัย เนื่องจากจะสูญเสียประโยชน์ที่ได้จากการบริหารระบบคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ การอภิบาลตามทางเลือกนี้ สปสช. ทำหน้าที่ “ช่วยบริหาร” โดยได้รับเงินจากกองทุนประกันสุขภาพต่างๆ การกำหนดสิทธิประโยชน์ผู้มีสิทธิประกันสังคมและข้าราชการ (ซึ่งเป็นปัญหาความเหลื่อมล้ำในปัจจุบัน) ยังใช้กลไกและกฎหมายเดิม

ทางเลือกที่ 2 จัดตั้งกลไกระดับชาติขึ้นใหม่ เน้นบทบาทในการกำหนดสิทธิประโยชน์ที่เป็น “มาตรฐานที่จำเป็น” สำหรับประชาชนคนไทยทุกคน และกำหนด “มาตรฐานการจ่ายเงินสถานพยาบาล” รวมทั้งมาตรฐานการจัดการข้อมูลและระบบการตรวจสอบต่างๆ โดยการบริหารกองทุนประกันสุขภาพสำหรับผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพต่างๆ ยังดำเนินการโดยหน่วยงานเดิม

ยกเว้นระบบประกันสุขภาพสำหรับแรงงานต่างด้าว โอนให้สำนักงานประกันสังคมดูแล (เนื่องจากผู้มีสิทธิส่วนใหญ่อยู่ในเขตเมือง) ระบบประกันสุขภาพสำหรับคนไร้รัฐโอนให้ สปสช.ดูแล (ผู้มีสิทธิส่วนใหญ่อยู่ในชนบท) ในอนาคตมีโอกาสเป็นไปได้ที่สำนักงานประกันสังคมจะโอนการบริหารกองทุนประกันสุขภาพให้ สปสช.ดูแล เนื่องจากสำนักงานประกันสังคมมีภารกิจการดูแลเรื่องสวัสดิการสังคมเพิ่มขึ้นอย่างมาก

จุดแข็ง การบริหารจัดการกองทุนประกันสุขภาพหลักๆ (ยกเว้นประกันสุขภาพสำหรับแรงงานต่างด้าว คนไร้รัฐและผู้ประสบภัยจากรถ) ยังคงอยู่ในความรับผิดชอบของหน่วยงานเดิม ยกเว้นการกำหนดสิทธิประโยชน์พื้นฐานจะอิงการกำหนดของกลไกใหม่ โดยแต่ละระบบอาจเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์ได้ตามความสามารถทางการเงิน คาดว่าด้วยทางเลือกนี้จะช่วยลดแรงต้านของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้

จุดด้อย มีความจำเป็นต้องออกกฎหมายเพื่อจัดตั้งกลไกใหม่ พร้อมทั้งแก้ไขกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพเดิม ซึ่งต้องการการสนับสนุนทางการเมืองค่อนข้างมากในการดำเนินการตามรูปแบบนี้

ทางเลือกที่ 3 กรณีนี้เป็นส่วนเพิ่มเติมของทางเลือกที่ 1 และทางเลือกที่ 2 โดยจะมีการจัดตั้งสำนักงานกองทุนประกันสุขภาพในระดับเขตขึ้นมา หรืออาจใช้สำนักงานหลักประกันสุขภาพสาขาเขต(สปสช.เขต) ที่มีอยู่เพื่อทำหน้าที่ดังกล่าว สำนักงานกองทุนฯ เขต จะทำหน้าที่รับเงินจากกองทุนประกันสุขภาพทั้งหมด (ไม่ว่าจะรวมกองทุนหรือไม่ก็ตาม) และบริหารเงินตามรูปแบบการจ่ายเงินสถานพยาบาลที่กำหนดโดยกองทุนส่วนกลางแต่มีความยืดหยุ่นระดับหนึ่ง เพื่อให้เกิดบริการสุขภาพที่จำเป็นแก่ผู้มีสิทธิ

จุดแข็ง การกระจายอำนาจให้สำนักงานกองทุนฯ เขต ทำหน้าที่บริหารเงินแทนกองทุนประกันสุขภาพส่วนกลาง โดยมีความยืดหยุ่นระดับหนึ่ง ทำให้ระบบสามารถตอบสนองต่อความต้องการและความจำเป็นด้านสุขภาพของประชาชนแต่ละพื้นที่ที่อาจแตกต่างกันได้ดี นอกจากนี้ยังทำให้เกิดบรรยากาศการแข่งขันระหว่างสำนักงานกองทุนฯ เขตต่างๆ ซึ่งน่าจะทำให้เกิดประสิทธิภาพโดยรวมของระบบดีขึ้น

จุดด้อย มีโอกาสที่จะเกิดความไม่เป็นธรรมระหว่างเขตสุขภาพต่างๆ ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการมีกลไกจัดการความเสี่ยงที่ส่วนกลาง นอกจากนี้ยังมีความจำเป็นต้องแก้ไขการแบ่งเขตสุขภาพของแต่ละหน่วยงาน (กระทรวงสาธารณสุข และ สปสช.) ที่ยังแตกต่างกัน เพื่อมิให้เกิดความสับสนในการบริหารงาน