ราคายาได้เวลารัฐต้องดูแลอย่างจริงจังหรือยัง

...เดือน้ด่น นิคมบริรักษ์

ยาเป็นสินค้าที่มีลักษณะพิเศษที่แตกต่างจากสินค้าอื่นๆ ที่ทำให้รัฐต้องเข้ามากำกับดูแลเพื่อคุ้มครองผลประโยชน์ของประชาชน ด้วยเหตุผลหลักสามประการ

ประการแรก ยาเป็นสินค้าที่ผู้ใช้ไม่ได้เป็นผู้ซื้อ เนื่องจากมีระบบประกันสุขภาพทำให้การที่ราคายาแพงไม่ทำให้ผู้ใช้เดือดร้อน เนื่องจากไม่มีภาระค่าใช้จ่ายใดๆ (1) รวมทั้งยังไม่ต้องทดรองจ่ายอีกด้วย (2) สำหรับระบบประกันสุขภาพที่มีลักษณะเป็นการเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ได้แก่ โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) และระบบประกันสังคม สถานพยาบาลไม่มีแรงจูงใจที่จะจ่ายยาราคาแพง เนื่องจากไม่สามารถเบิกค่ายาได้เพราะเป็นระบบเหมาจ่ายในอัตราตายตัวทำให้ไม่มีปัญหาการจ่ายยาที่มีราคาสูง แต่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการเป็นระบบการเบิกจ่ายจริงตามค่าบริการ (Fee for service)

ภาระค่าใช้จ่ายค่ายาจึงไม่ตกแก่โรงพยาบาลเพราะสามารถเบิกได้จากกรมบัญชีกลาง รัฐบาลกลับเป็นผู้ที่มีภาระต้องจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอดังที่เป็นที่ทราบกันดีว่า ค่ารักษาพยาบาลสำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากประมาณ 3 หมื่นล้านบาทในปี 2548 เป็นกว่า 6 หมื่นล้านบาทในปี 2552 เพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัวในช่วงเวลาเพียง 4 ปี โดยกรมบัญชีกลางได้ชี้แจงว่า 80% ของค่าใช้จ่าย หรือประมาณ 4 หมื่นล้านบาทนั้นเป็นค่ายา การศึกษานี้พบว่าเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาของกรมบัญชีกลางนอกจากจะไม่สร้างแรงจูงใจให้โรงพยาบาลและแพทย์ประหยัดค่าใช้จ่ายยาแล้ว ยังกลับส่งเสริมให้มีการจ่ายยาที่มีราคาสูงให้แก่ผู้ป่วยอีกด้วย เพราะโรงพยาบาลสามารถทำกำไรจากการจ่ายยาที่มีราคาแพงมากกว่ายาที่มีราคาถูก

จากตารางที่ 1 ซึ่งแสดงเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาตามประกาศของกรมบัญชีกลางด้านล่าง จะเห็นได้ว่า หากแพทย์จ่ายยาสามัญเม็ดละ 1 บาท ให้แก่ผู้ป่วย โรงพยาบาลจะสามารถเบิกจ่ายค่ายาดังกล่าวจากกรมบัญชีกลางได้ในราคา 1.50 บาท ทำให้มีกำไร 50 สตางค์ แต่หากโรงพยาบาลจ่ายยาต้นแบบเม็ดละ 100 บาท จะสามารถเบิกจ่ายได้ 121 บาท (13+90x1.2) ทำให้มีกำไรสูงถึง 21 บาทต่อเม็ด การเลือกจ่ายยาต้นแบบที่มีราคาแพงจึงเป็น ช่องทางในการหารายได้ของโรงพยาบาลของรัฐ

ในขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) พบว่า เงินสดคงเหลือของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงเพิ่มขึ้นจาก 14,605 ล้านบาท ในปี 2545 ซึ่งเป็นปีแรกที่มีการนำระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาใช้ เป็น 42,968 ล้านบาท ในปี 2552 ในขณะที่หนี้สินของโรงพยาบาลเหล่านี้มีประมาณ 1.6 หมื่นกว่าล้านบาท แต่ถึงโรงพยาบาลจะขาดทุนจริง การยัดเยียดยาราคาแพงให้แก่ผู้ป่วยโดยไม่จำเป็นเป็นการกระทำที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพของผู้ป่วยอย่างยิ่ง เพราะยาทุกชนิดล้วนมีผลกระทบข้างเคียงไม่มากก็น้อยทั้งนั้น การปรับเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาเพื่อมิให้เกิดแรงจูงใจในการจ่ายราคายาแพงจะช่วยลดปัญหาดังกล่าวได้

การศึกษานี้พบว่า ราคายาที่จำหน่ายในโรงพยาบาลโดยทั่วไปไม่สะท้อนต้นทุน มีการกำหนดราคายาที่จำหน่ายสูงกว่าต้นทุนที่ซื้ออย่างมาก โดยมีการบวกต้นทุนอื่นๆ ไว้ในราคายา เช่น ค่าสาธารณูปโภคหรือค่าห้อง เนื่องจากค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยาเป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยไม่สามารถประมาณการได้ล่วงหน้า ต่างจากค่าห้อง ค่าแพทย์ ค่าบริการรักษา ฯลฯ ซึ่งเป็นข้อมูลที่เปิดเผยผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบได้ในการเลือกสถานพยาบาล โรงพยาบาลจึงใช้กลยุทธ์การตัดราคาค่าห้องเพื่อดึงดูดกลุ่มลูกค้า และชดเชยรายได้ที่หายไปบางส่วนจากค่ายา

ตัวอย่างเช่น ราคายา Paracetamol ซึ่งมีราคาประมาณเม็ดละ 1 บาท ในร้านขายยาทั่วไป จำหน่ายในราคา 3 บาท/เม็ด ขณะที่ยาที่จ่ายให้แก่ผู้ป่วยในมีราคา 1013 บาท/เม็ด ทั้งนี้ราคาดังกล่าวจะแตกต่างกันแต่ละโรงพยาบาล พฤติกรรมในการกำหนดราคายาของโรงพยาบาลเอกชนสะท้อนให้เห็นว่าเป็นลักษณะการกำหนดราคาแบบแบ่งแยกตลาด ระหว่างกลุ่มลูกค้าที่มีโอกาสในการตอบสนองต่อราคาสูง (ผู้ป่วยนอก) และกลุ่มลูกค้าที่ไม่มีโอกาสที่จะปฏิเสธยา (ผู้ป่วยใน)

การแก้ปัญหาการกำหนดราคายาไม่เป็นธรรม อาจดำเนินการได้โดยให้สถานพยาบาลทุกแห่งต้องจำแนกรายการยาและราคาของยาแต่ละตัวในใบเสร็จรับเงิน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบราคายาได้เพื่อที่จะตัดสินใจที่จะรับหรือไม่รับยา นอกจากนี้แล้วอาจมีข้อห้ามมิให้มีการกำหนดราคายาตัวเดียวกันที่แตกต่างกันระหว่างคนไข้ในและคนไข้นอก สำหรับยาที่มีเฉพาะสำหรับคนไข้ในนั้น ภาครัฐอาจต้องเข้ามากำกับดูแลมิให้มีการค้ากำไรเกินควร โดยเริ่มจากการให้สถานพยาบาลเอกชนต้องเปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อและราคาต่อหน่วยของยาที่ใช้ทั้งหมดในใบเสร็จด้วย

การมีสิทธิบัตรคุ้มครองมิได้หมายความว่า ผู้ผลิตสามารถขายยาได้ตามราคาที่ต้องการได้ตามอำเภอใจ ในปี 2545 องค์กรเอกชนในประเทศแอฟริกาใต้ได้ร้องเรียนต่อคณะกรรมการแข่งขันทางการค้าของประเทศแอฟริกาใต้ให้ดำเนินคดีกับบริษัทยา GlaxoSmithKline ด้วยข้อหาการกำหนดราคาที่สูงเกินควรในกรณีของยารักษาโรคเอดส์ การดำเนินการส่งผลให้บริษัทดังกล่าวได้ยินยอมที่จะให้ผู้ผลิตยาภายในประเทศ 3 ราย ผลิตยาดังกล่าวเพื่อป้อนตลาดทั้งของภาครัฐและของเอกชน และยังสามารถส่งออกยาดังกล่าวไปยังประเทศข้างเคียงได้อีกด้วย

ในเวลาต่อมา 1ใน 3 บริษัทที่ได้รับสิทธิในการผลิตยาครั้งนั้น ได้กลายเป็นบริษัทผลิตยาขนาดใหญ่ที่มีส่วนแบ่งตลาดในตลาดจัดซื้อยาของภาครัฐ (5) ในลักษณะเดียวกันในปี 2548 สำนักงานแข่งขันทางการค้าของอิตาลีมีคำสั่งให้บริษัทยา Merck ต้องอนุญาตให้บริษัท Dobfar ในอิตาลีผลิต Imipenem Cilastatina ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะ เพื่อที่จะส่งออกไปยังประเทศอื่นๆ ที่สิทธิบัตรคุ้มครองสารดังกล่าวหมดอายุแล้ว และเพื่อเป็นการเตรียมพร้อมให้มีการผลิตสารดังกล่าวเพื่อป้อนตลาดในประเทศเมื่อสิทธิบัตรในประเทศอิตาลีจะหมดอายุลงเวลา 2 ปีข้างหน้า (6) อีก 2 ปีต่อมาสำนักงานได้มีคำสั่งในลักษณะเดียวกันซึ่งบังคับให้บริษัท Merck ต้องอนุญาตให้ผู้ผลิตยาในประเทศผลิตตัวยา Finasteride โดยไม่มีการคิดค่าธรรมเนียม (Royalty หรือ License Fee) เพื่อเป็นการเยียวยาพฤติกรรมที่ผูกขาดของบริษัทที่ปฏิเสธที่จะอนุญาตให้มีการผลิตยาดังกล่าวตลอดมา กรณีศึกษาทั้งสองประเทศแสดงให้เห็นว่ารัฐสามารถใช้กฎหมายการแข่งขันทางการค้าในการแก้ไขปัญหาการผูกขาดตลาดยาที่ส่งผลให้ยามีราคาแพงได้ โดยมิได้เป็นการละเมิดความตกลงว่าด้วยทรัพย์สินทางปัญญาในองค์การการค้าโลก (TRIPS) ด้วย

กล่าวโดยสรุป ประเทศไทยจำเป็นต้องมีการวางระบบในการกำกับดูแลราคายาทั้งในสถานพยาบาลภาครัฐและในภาคเอกชน เพื่อให้มีการจ่ายยาอย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อป้องกันการกำหนดราคายาที่แพงเกินควร ในระยะข้างหน้ารัฐควรหันมาให้ความสำคัญแก่ (1) การดูแลราคายาในสถานพยาบาลเอกชนเนื่องจาก 2 ใน 3 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศเป็นค่าใช้จ่ายในภาคเอกชน และ (2) การกำกับดูแลราคายาต้นแบบ เพราะค่าใช้จ่ายยาประมาณ 3 ใน 4 เกิดจากยาต้นแบบที่ผลิตโดยบริษัทต่างชาติ (7) เนื่องจากยาเหล่านี้มีราคาสูงกว่ายาชื่อสามัญหลายเท่า หากรัฐสามารถดูแลราคายาเหล่านี้ได้ก็จะสามารถประหยัดงบประมาณและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศโดยรวมได้อย่างมีนัยสำคัญ