ผ่าองครักษ์พิทักษ์กองทุน สปส. 'อนุฯ กลั่นกรอง' กลไกสกัดปรับสิทธิ์ประโยชน์

เสียงวิพากษ์วิจารณ์ต่อประเด็นความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพตลอด 2 เดือนที่ผ่านมา ได้ตกผลึกกลายเป็นความเข้าใจร่วมของสังคมแล้วว่า ระบบประกันสังคมภายใต้การดูแลของสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ด้อยกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ซึ่งมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นผู้ดูแล จนเกิดเป็นกระแสเรียกร้องให้มี “การปฏิรูป” ระบบประกันสังคมโดยพลัน

โดย... ทีมข่าวในประเทศ

 

เสียงวิพากษ์วิจารณ์ต่อประเด็นความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพตลอด 2 เดือนที่ผ่านมา ได้ตกผลึกกลายเป็นความเข้าใจร่วมของสังคมแล้วว่า ระบบประกันสังคมภายใต้การดูแลของสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ด้อยกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ซึ่งมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นผู้ดูแล จนเกิดเป็นกระแสเรียกร้องให้มี “การปฏิรูป” ระบบประกันสังคมโดยพลัน

ล่าสุดเมื่อวันที่ 16 มี.ค. คณะกรรมการการแพทย์ สปส. ได้ประชุมและมีมติให้ปรับเพิ่มสิทธิการรักษาพยาบาลในระบบประกันสังคม 7 รายการ

1.การรับสิทธิโรคร้ายแรงที่ต้องรักษาต่อเนื่อง (ผู้ป่วยใน) เดิมรักษาได้ไม่เกิน 180 วันต่อปี ปรับเป็นรักษาต่อเนื่องตามความจำเป็น 2.กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและไม่สามารถไปรับบริการในโรงพยาบาลที่ลงทะเบียนไว้ได้ เดิมจำกัดจำนวนไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี ปรับเป็นไม่จำกัดจำนวนครั้ง 3.สิทธิทันตกรรมการใส่ฟันปลอม กำหนดวงเงิน 2,400 บาท สำหรับฟันปลอมครึ่งปาก และ 4,400 บาท สำหรับฟันปลอมทั้งปาก

4.เพิ่มสิทธิจ่ายยาต้านไวรัสเอชไอวีแก่ผู้ประกันตนหญิงที่ตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก 5.เพิ่มยาอะทาสนาเวียร์ในบัญชียาที่ สปส.จ่ายแก่ผู้ประกันตน 6.เพิ่มสิทธิจ่ายยากดภูมิ สิทธิการเปลี่ยนไตแก่ผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรังทั้งก่อนและหลังเข้าสู่ระบบประกันสังคม 7.ปรับราคากลางยารักษาโรคไตให้ต่ำลงเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาได้ถี่มากขึ้น

นับเป็นการปรับสิทธิประโยชน์ครั้งใหญ่ ภายหลังถูกกดดันจากผู้ประกันตนและผู้ที่ถูกละเมิดสิทธิอย่างเข้มข้น

อย่างไรก็ดี การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในครั้งนี้ใช่ว่าเป็นแนวคิดที่จะปรับปรุงครั้งแรก นพ.ประทีป ธนกิจเจิรญ รองเลขาธิการ สปสช. และคณะกรรมการแพทย์ สปส. ยืนยันว่า คณะกรรมการการแพทย์มีความพยายามที่จะปรับสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนมาแล้วหลายครั้ง แต่ถูกสกัดกั้นจากกลไกบางอย่าง

นพ.ประทีป อธิบายว่า อำนาจการปรับปรุงสิทธิประโยชน์ขึ้นอยู่กับคณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ด สปส.) ที่มี นพ.สมเกียรติ ฉายะศรีวงศ์ ปลัดกระทรวงแรงงานเป็นประธาน แต่ก่อนที่บอร์ดจะพิจารณาว่าควรปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ใดนั้น จะต้องได้รับการเสนอมาจากคณะกรรมการการแพทย์ก่อน

ขั้นตอนการดำเนินงานคือคณะกรรมการการแพทย์จะตั้งคณะอนุกรรมการขึ้นมา 5 คณะ เพื่อพิจารณาสิทธิประโยชน์ด้านต่างๆ จากนั้นหากคณะอนุกรรมการเหล่านั้นเห็นสมควรจะปรับปรุงสิทธิประโยชน์ใดก็จะเสนอมายังคณะกรรมการการแพทย์ชุดใหญ่

“การปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์จะติดอยู่ในขั้นตอนหลังจากนี้” เขากล่าว

นพ.ประทีป เล่าต่อว่า เมื่อคณะกรรมการการแพทย์ได้รับข้อเสนอก็จะส่งต่อไปยังบอร์ด สปส.ทันที โดยก่อนที่เรื่องจะเข้าสู่บอร์ดนั้น จะตั้งคณะอนุกรรมการขึ้นมา 1 ชุด คือ “คณะอนุกรรมการกลั่นกรอง” มีหน้าที่พิจารณาว่าสิทธิประโยชน์ที่จะปรับขึ้นนั้นกระทบต่อความมั่นคงของกองทุนประกันสังคมหรือไม่

คณะอนุกรรมการกลั่นกรองดังกล่าว ถูกตั้งขึ้นด้วยการเสนอชื่อจากสำนักงาน สปส. โดยมีปลัดกระทรวงแรงงานในฐานะประธานบอร์ดเห็นชอบ

“เมื่อคณะกรรมการการแพทย์เสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์ต่างๆ นานา ก็จะมาติดอยู่ที่คณะอนุกรรมการชุดนี้ ที่ผ่านมาก็ไม่ค่อยมีการเรียกประชุมเพื่อพิจารณาเรื่องที่คณะกรรมการการแพทย์เสนอแต่อย่างใด” นพ.ประทีป ระบุ

 

คณะกรรมการแพทย์ สปส.รายนี้ ยืนยันว่า ข้อเสนอปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์หลายรายการไม่กระทบต่อความมั่นคงของกองทุน สปส.อย่างแน่นอน นั่นเพราะกองทุน สปส.แบ่งการบริหารออกเป็นกองทุนย่อยๆ อาทิ กองทุนรักษาพยาบาล กองทุนคลอดบุตร กองทุนทุพพลภาพ ซึ่งหากพิจารณาดูตัวเลขงบประมาณทั้งปีของกองทุนรักษาพยาบาล พบว่า มีการใช้จ่ายน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับเงินที่จัดสรรไว้

“ขยายสิทธิประโยชน์อย่างไร กองทุนรักษาพยาบาลก็ยังมีเงินเหลือ ที่ผ่านมากองทุนนี้ใช้จ่ายเงินน้อยมากๆ” คุณหมอประทีป สำทับข้อมูล

สำหรับข้อเสนอของคณะกรรมการการแพทย์ที่ติดอยู่ในขั้นคณะอนุกรรมการกลั่นกรอง ได้แก่ การออกแบบการจ่ายเงิน และการปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านรักษาพยาบาล

ปัจจุบัน สปส.จ่ายเงินแก่โรงพยาบาลที่สังกัดอยู่ในระบบด้วยด้วยวิธี “เหมาจ่ายรายหัว” ทั้งหมด โดยไม่มีการแยกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน

ข้อดีคือ สามารถควบคุมงบประมาณทั้งหมดได้ ไม่กระตุ้นให้เกิดการบริการเกินความจำเป็น ส่วนข้อเสียคือ มีโอกาสที่ผู้บริการจะให้บริการต่ำกว่าความจำเป็นและไม่จูงใจให้เกิดการบริการ

นพ.ประทีปขยายความว่า มักพบหลายกรณีที่โรงพยาบาลหลีกเลี่ยงการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลทุติยภูมิ นั่นเพราะโรงพยาบาลปฐมภูมิได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวไปแล้ว หากส่งต่อผู้ป่วย โรงพยาบาลปฐมภูมิจะต้องตามไปจ่ายให้กับโรงพยาบาลที่รับการส่งต่อไป นั่นหมายความว่าหากโรงพยาบาลทุติยภูมิรักษาด้วยวงเงินที่สูง โรงพยาบาลปฐมภูมิก็ต้องตามไปจ่ายแพง และสูงเกินกว่าค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับในตอนแรก

รองเลขาธิการ สปสช. เปรียบเทียบให้เห็นถึงระบบการจ่ายเงินของ สปสช.ว่า ระบบ สปสช.ใช้วิธี “ผสมผสาน” คือเหมาจ่ายรายหัวแก่ผู้ป่วยนอก เพื่อกระตุ้นให้โรงพยาบาลส่งเสริมการป้องกันโรค ส่วนผู้ป่วยในจะจ่ายเงินตามกลุ่มโรคร่วม (ดีอาร์จี) หรือการจ่ายตามงานที่เกิดขึ้นจริง ซึ่งเป็นวิธีสร้างแรงจูงใจให้โรงพยาบาลรักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังและโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง

“ทุกระบบมีทั้งจุดแข็งและจุดอ่อน ดังนั้นการผสมผสานเป็นสิ่งที่ดี โดย สปส.ก็ได้ออกแบบและพยายามเสนอไปแล้ว แต่ก็ติดอยู่ที่คณะอนุกรรมการกลั่นกรองชุดนี้” นพ.ประทีป กล่าว

สำหรับการปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านรักษาพยาบาล มีข้อสังเกตในหลายกรณี อาทิ เพิ่มสิทธิประโยชน์แก่ผู้ทุพพลภาพ ซึ่งติดอยู่ในคณะอนุกรรมการกลั่นกรองเป็นเวลานาน แต่เมื่อช่วงปลายปีที่ผ่านมา นายเฉลิมชัย ศรีอ่อน รมว.แรงงาน ได้ประกาศนโยบายให้ของขวัญปีใหม่แก่ประชาชน ส่งผลให้สิทธิประโยชน์ด้านนี้ถูกปรับขึ้นโดยทันที

“เมื่อมีนโยบายลงมาระบบก็จะขยับทันที ซึ่งอาจไม่มีเหตุผลในแง่วิชาการอธิบาย” นพ.ประทีป ตั้งข้อสังเกต และยกตัวอย่างอีกว่า สิทธิประโยชน์แก่ผู้ป่วยไตวาย ก็มีข้อเสนอให้ปรับปรุงอย่างยาวนาน และติดอยู่ในชั้นของคณะอนุกรรมการกลั่นกรองเช่นกัน

เดิม สปส.ให้สิทธิการรักษาพยาบาลเฉพาะผู้ป่วยไตวายที่เริ่มป่วยหลังเข้าระบบประกันสังคมแล้ว นั่นเพราะเป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เกรงว่าหากครอบคลุมผู้ป่วยทั้งก่อนและหลังเข้าสู่ระบบ อาจทำให้ประชาชนพยายามหาวิธีแขวนรายชื่อเข้าสู่บริษัทเพื่อสมัครเข้ามาเป็นผู้ประกันตนแล้วใช้สิทธิประกันสังคม ซึ่งตรงนี้จะเป็นภาระของกองทุนอย่างมาก

ทว่าหลังจาก สปสช.ออกระเบียบดูแลผู้ป่วยไตวายทั้งหมด สปส.จึงเลิกกังวลในประเด็นข้างต้น กอปรกับผู้ประกันตนได้กดดันให้เพิ่มสิทธิอย่างครอบคลุม คณะอนุกรรมการกลั่นกรองจึงยอมปล่อยผ่านให้เกิดการปรับปรุง

คุณหมอประทีปยกอีกหนึ่งตัวอย่างให้เห็นถึงการทำงานของคณะอนุกรรมการกลั่นกรองคือ การเข้าถึงยาที่มีราคาแพง โดยตามหลักการแล้วผู้ประกันตนควรมีสิทธิเข้าถึงยาได้เท่าเทียมกัน แต่ข้อเท็จจริงคือผู้ป่วยในระบบประกันสังคมมักจะไม่ได้รับยาราคาแพง นั่นเพราะ สปส.ใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัว โรงพยาบาลจึงประหยัดค่าใช้จ่ายด้วยการไม่จ่ายยาราคาแพง อย่างไรก็ตาม แม้ขณะนี้ สปส.พยายามจะออกระเบียบหลักเกณฑ์การจ่าย แต่ยังค้างอยู่ในคณะอนุกรรมการกลั่นกรอง

“สปส.จะตั้งเกณฑ์การเข้าถึงยา เช่น จะจ่ายยาให้กับผู้ป่วยที่ผ่านข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ รวมทั้งต้องจัดระบบตรวจสอบและจัดการบริหารเฉพาะเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย” คณะกรรมการการแพทย์รายนี้ระบุ

นพ.ประทีป บอกว่า ระบบประกันสุขภาพต้องมีการบริหารระบบ ทำให้เกิดความคล่องตัว มีความเป็นอิสระ และอยู่ภายใต้หลักวิชาการ โดยยึดประชาชนหรือผู้เอาประกันเป็นหลัก

สำหรับสาเหตุที่ทำให้ข้อเสนอของคณะกรรมการการแพทย์ติดอยู่ในกลไกของคณะอนุกรรมการกลั่นกรอง นพ.ประทีป วิเคราะห์ว่า เป็นเพราะไม่มีนโยบายจากฝ่ายบริหาร และ สปส.บริหารโดยให้น้ำหนักแก่ความมั่นคงของกองทุนมากกว่าผู้ประกันตน

“สิทธิประโยชน์ต่างๆ ถูกสกัดด้วยแนวคิดพื้นฐานของระบบ ว่าเป็นระบบเพื่ออะไร บวกเข้ากับนโยบายต่างๆ ในแต่ละช่วงเวลา จนกลายเป็นกลไกอย่างที่เห็น” คุณหมอรายนี้สะท้อนมุมมอง

การแก้ไขกลไกคณะอนุกรรมการกลั่นกรอง คือต้องเปิดช่องให้ผู้ประกันตนเข้ามามีส่วนร่วมในการบริหารกองทุน เข้ามาอยู่ในขั้นของคณะกรรมการที่มีส่วนได้เสีย และให้ยกเลิกคณะอนุกรรมการกลั่นกรอง หรือเปลี่ยนบทบาทของคณะอนุกรรมการไป

“บอร์ดประกันสังคมมีอำนาจในการยกเลิกคณะอนุกรรมการชุดนี้ เพราะเป็นผู้ตั้งขึ้นมาเอง” นพ.ประทีป เสนอทางออก

นอกจากนี้ รองเลขาธิการ สปสช. ยังได้กล่าวถึงความเป็นไปได้ของการรวมกองทุน สปสช.กับ สปส. เพื่อให้สิทธิการรักษาพยาบาลมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นว่า กฎหมาย สปสช.เกิดขึ้นหลังกฎหมาย สปส. ดังนั้นกฎหมาย สปสช.จึงเขียนเปิดช่องเอาไว้ว่าสามารถรวมตัวกันได้ หากคณะกรรมการทั้งสองระบบมาคุยกันและมีความพร้อม

เหนือสิ่งอื่นใด ไม่ว่าจะสามารถตกลงกันได้หรือไม่นั้น คงต้องเป็นนโยบายจากด้านบนคือ ระดับรัฐมนตรีหรือรัฐบาลเท่านั้น