ผู้ประกันตนเฮ!! สปส.เพิ่มสิทธิอื้อ

เปิดรายละเอียดประกาศปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ผู้ประกันตนชุดแรกของสำนักงานประกันสังคม 

หลายเดือนที่ผ่านมา คณะกรรมการประกันสังคมได้มีมติปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนหลายรายการ หลังจากถูกวิจารณ์ว่าให้สิทธิด้อยกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือผู้ใช้สิทธิบัตรทอง แต่ในทางปฏิบัติมติดังกล่าวยังไม่มีผลบังคับใช้ ล่าสุดเมื่อวันที่ 20 ก.ค.ที่ผ่านมา สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้ประกาศปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ชุดแรกอย่างเป็นทางการแล้ว

ทั้งนี้ นพ.จรัส สุวรรณเวลา ประธานคณะกรรมการการแพทย์ สปส. ได้ลงนามในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน

สาระสำคัญ คือ ปรับเพิ่มค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง 7 ชนิด จากเดิมที่จ่ายไม่เกิน 5 หมื่นบาท/ปี เป็น 1.มะเร็งเต้านม จ่ายตามจริงไม่เกิน 117,900 บาท/ปี 2.มะเร็งปากมดลูก จ่ายตามจริงไม่เกิน 7.5 หมื่นบาท/ปี 3.มะเร็งรังไข่ จ่ายตามจริงไม่เกิน 272,100 บาท/ปี 4.มะเร็งโพรงจมูก จ่ายตามจริงไม่เกิน 3.51 หมื่นบาท/ปี 5.มะเร็งปอด จ่ายตามจริงไม่เกิน 2.46 แสนบาท/ปี 6.มะเร็งหลอดอาหาร จ่ายตามจริงไม่เกิน 1.5 หมื่น|บาท/ปี และ 7.มะเร็งลำไส้ใหญ่ จ่ายตามจริงไม่เกิน 9.64 หมื่นบาท/ปี

ใหม่เอี่ยมชนิดที่ สปส.ยังไม่ได้แจ้งให้โรงพยาบาลคู่สัญญาทราบถึงแนวทางปฏิบัติในการเบิกจ่ายเงินเสียด้วยซ้ำ

สิทธิประโยชน์อื่นๆ อยู่ระหว่างให้กองนิติการยกร่างประกาศ และรอให้ประธานคณะกรรมการการแพทย์ลงนาม คือ 1.เพิ่มสิทธิให้รักษาพยาบาลฉุกเฉินที่ไหนก็ได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง จากเดิมที่ให้ 2 ครั้ง/ปี 2.ปรับเงื่อนไขการรักษาโรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องเป็นไม่จำกัดจำนวนวัน จากเดิม|ไม่เกิน 180 วัน/ปี 3.เพิ่มสิทธิทำฟันเทียมครึ่งปากบน/ล่าง 2,400 บาท ทั้งปาก 4,400 บาท และ 4.เพิ่มค่ายากระตุ้นเม็ดเลือดแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเป็น 1,225 บาท/สัปดาห์ จากเดิม 750 บาท/สัปดาห์

คาดว่าทั้งสี่รายการนี้น่าจะลงนามและมีผลบังคับใช้ได้ภายในเดือน ส.ค.นี้

อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังแล้วยังคงต้องรอต่อไปอีก เพราะยังเหลือสิทธิอีก 2 ประการที่ยังไม่ผ่านการอนุมัติจากบอร์ด สปส. คือ 1.การให้สิทธิผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ป่วยก่อนเป็นผู้ประกันตนเทียบเท่าผู้ที่ป่วยหลังจากเป็นผู้ประกันตนไปแล้ว

จากเดิมที่ไม่มีสิทธิรับค่าผ่าตัดเปลี่ยนไต และผู้ที่ป่วยหลังจากเป็นผู้ประกันตนแล้วได้รับค่าผ่าตัดแบบเหมาจ่าย 2.3 แสนบาท/ครั้ง มาเป็นจ่ายตามจริง 1.43-2.92 แสนบาท/ครั้ง ทั้งผู้ที่ป่วยก่อนและหลังเป็นผู้ประกันตน และในกรณีมีโรคแทรกซ้อนหลังผ่าตัด จ่ายค่ารักษาสูงสุด 4.93 แสนบาท

2.ปรับเพิ่มค่ายากดภูมิคุ้มกันแก่ผู้ป่วยไตวายในอัตราที่มากกว่า สปสช. 5,000 บาททุกรายการ คือ เดือนที่ 1-6 หลังผ่าตัดได้ 3.5 หมื่นบาท เดือนที่ 7-12 ได้ 3 หมื่นบาท ปีที่ 2 ได้ 2.5 หมื่นบาท และปีที่ 3 ได้ 2 หมื่นบาท

อย่างไรก็ดี สิทธิประโยชน์การรักษาโรคไตวายเรื้อรังทั้งสองรายการนี้ บอร์ด สปส.เห็นชอบในหลักการ แต่ยังต้องพิจารณารายละเอียดในขั้นสุดท้าย จึงจะนำเข้าที่ประชุมบอร์ดอีกครั้งในวันที่ 9 ส.ค.นี้ จากนั้นต้องยกร่างประกาศและรอประธานคณะกรรมการการแพทย์ลงนามก่อนมีผลบังคับใช้

ขณะเดียวกัน ในประกาศฉบับล่าสุดยังปรับเพิ่มสิทธิการรักษาโรคอื่นๆ อีกมาก ได้แก่ 1.เพิ่มสิทธิค่ารักษากรณีไตวาย|เฉียบพลัน หากฟอกเลือดจ่ายไม่เกิน 3,000 บาท/ครั้ง การล้างไตทางช่องท้องจ่าย 500 บาท/วัน 2.การผ่าตัดสมอง จ่ายระหว่าง 1.5–3 หมื่นบาท รักษาหลอดเลือดสมอง จ่ายไม่เกิน 3 หมื่นบาท

3.ผ่าตัดหัวใจแบบเปิด จ่ายไม่เกิน 1 แสนบาท/ราย 4.จ่ายค่ายาแก่ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis ไม่เกิน 1.5 หมื่นบาท/ราย 5.ผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจตีบ จ่ายไม่เกิน 1 แสนบาท/ราย 6.รักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง ไม่เกิน 2 หมื่นบาท/ราย

7.ขยายหลอดเลือดหัวใจ หากใช้บอลลูนอย่างเดียวจ่ายไม่เกิน 3 หมื่นบาท/ครั้ง รับสิทธิได้ 2 ครั้ง และขยายหลอดเลือดโดยใช้หัวกรอ จ่ายไม่เกิน 4 หมื่นบาท/ครั้ง รับสิทธิได้ 2 ครั้ง 8.ปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบนทางสายสวนหัวใจ จ่ายไม่เกิน 1 แสนบาท/ราย 9.ใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ จ่ายค่าอุปกรณ์ไม่เกิน 2 แสนบาท และค่าสายไม่เกิน 1 แสนบาท