หลากหลายแนวคิดและแนวทางเรื่องวัคซีนโควิด-19 (38)

โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน

****************

ข่าวเรื่องแพทย์ไทย “ค้นพบ” วิธีรักษาโควิด-19 ได้แล้ว เกิดขึ้นช่วงแรกของการระบาดโรคโควิด-19 ในประเทศไทย มีการนำยารักษาเอดส์ชนิดเชื้อดื้อยา คือ ยาสูตรผสมโลพินาเวียร์-ริโทนาเวียร์ ไปใช้รักษาคนไข้ โควิด-19 รายหนึ่ง ผลปรากฏว่าคนไข้รายนี้อาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ตรวจเชื้อไวรัสโควิด-19 ในเลือดก็พบว่าลดลงอย่างฮวบฮาบ จนมีการแถลงข่าวและสื่อก็ตอบรับด้วยดีโดยการพาดหัวเป็นข่าวใหญ่ว่า แพทย์ไทย “ค้นพบ” ยารักษาโควิด-19 ได้แล้ว แต่ไม่มีเสียง “ตอบรับ”

ในทางชื่นชม “การค้นพบ” (Discovery) ดังกล่าวจากวงวิชาการในระดับสากล เพราะ (1) ผลการรักษาที่เป็นข่าวเป็นเพียงการรักษาคนไข้รายเดียว ในทางวิชาการอย่างเก่งก็เป็นเพียง “รายงานผู้ป่วย” (Case Report) หรือ “กรณีศึกษา” (Case Study) เท่านั้น มิได้เป็นผลการวิจัยที่น่าเชื่อถือสำหรับยา ที่ต้องเป็น “การวิจัยแบบสุ่มเปรียบเทียบโดยปกปิดทั้งสองด้าน” (Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial) กับผู้ป่วยนับร้อยนับพันราย และ (2) ยาดังกล่าวมีการนำไป “ทดลองใช้” กับผู้ป่วยในประเทศอื่นมาก่อนแล้วหลายราย บางรายก็ได้ผล บางรายก็ไม่ได้ผล แสดงว่าการที่ผู้ป่วยอาการดีขึ้นหรือไม่ดีขึ้น อาจเกิดจากปัจจัยอื่นได้หลายอย่าง จะสรุปว่าเกิดจากยานี้ทันทีไม่ได้

ในทางวิชาการ เมื่อใช้ยาอย่างหนึ่งกับคนไข้แล้วได้ผลหรือไม่ จะต้องพิจารณา “ข้อมูล” จากคนไข้หลายๆ ราย โดยจะต้องออกแบบการวิจัยให้สามารถสรุปได้ว่า ยาที่ให้มี “ความสัมพันธ์” (association) กับอาการที่ดีขึ้นหรือไม่ และมีนัยสำคัญ (significant) หรือไม่ ก่อนจะสรุปว่าอาการดีขึ้นเป็นผลจากยาหรือไม่ (causal relationship) การให้ยาในคนไข้รายเดียวพบว่าดีขึ้น จะสรุปว่า “ค้นพบ” วิธีการรักษาแล้วไม่ได้ เพราะเป็นการสรุปจากข้อมูลที่ไม่เพียงพอ และเป็นการสรุปข้ามขั้นตอนไปหลายขั้นด้วย

โรคโควิด-19 พบแล้วว่า ส่วนใหญ่ (ราว 80%) มีอาการน้อยหรือบางรายไม่มีอาการเลย มีส่วนหนึ่งเท่านั้นที่มีอาการมากจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และจำนวนไม่มากที่อาการหนักจนต้องเข้าไอซียู หรือเสียชีวิต แม้จะเป็น “โรคติดเชื้ออุบัติใหม่” ที่ร่างกายคนทั่วไปไม่เคยเผชิญกับโรคนี้มาก่อน และบางรายอาการรุนแรงอย่างมาก และถึงขั้นเสียชีวิตโดยรวดเร็ว

แต่ธรรมชาติของมนุษย์ที่ “ผ่านร้อนผ่านหนาว” มานับหมื่นนับแสนหรือนับล้านปี ร่างกายมนุษย์มีการพัฒนาระบบและกลไกในการต่อสู้กับเชื้อโรคมาโดยตลอด ระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์ “ส่วนมาก” จึงสามารถ “ต่อสู้” กับโรคนี้ จนทำให้ไม่ปรากฏอาการ หรือ อาการน้อย การที่บางรายมีอาการรุนแรง และตรวจพบเชื้อในร่างกายจำนวนมาก แต่เมื่อได้รับการรักษาด้วยวิธีต่างๆ เช่น ได้ยาลดไข้ ได้น้ำเกลือ ได้ออกซิเจน และได้รับ “ยาบางอย่าง” แล้วตรวจพบว่าเชื้อลดลงอย่างรวดเร็ว และอาการดีขึ้นจนทุเลาและหายจากโรค อาจเกิดจากกลไกการต่อสู้ของร่างกายคนไข้เอง หรือเกิดจากผลการรักษาอื่นๆ จะสรุปว่าเป็นผลจาก “ยาที่แพทย์ตั้งใจให้เพื่อให้ฆ่าเชื้อโรค” ทันที ย่อมไม่ได้ กรณีการใช้ยาเอดส์รักษาโควิด-19 รายนั้นได้ผลดี ก็เช่นกัน

ยาเอดส์ดังกล่าว มีการนำมาใช้ในประเทศจีน ตั้งแต่ระยะแรกๆ ของการระบาดแล้ว หลังจากพบว่า โควิด-19 เกิดจากเชื้อไวรัสโคโรนา ที่มีลักษณะพันธุกรรมคล้ายคลึงกับโรคซาร์สมาก เพราะยานี้เคยนำไปใช้รักษาโรคซาร์สได้ผลดีในบางราย จึง “ทดลอง” นำมาใช้ (Experiment) ซึ่งเป็นหลักการทั่วไปของวงการแพทย์แผนปัจจุบันทั่วโลกที่แพทย์สามารถใช้ดุลพินิจตามหลักวิชาการการนำยาที่มีอยู่มาใช้ “ทดลอง” กับคนไข้ของตนได้ หากพิจารณาแล้วว่ามีความจำเป็น และมีเหตุผลสมควรเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย

การ “ทดลอง” นำยาที่มีอยู่แล้ว มาใช้ในโรคใหม่ที่ยังไม่มียารักษา เป็นวิธีปฏิบัติเป็นปกติวิสัยในทางการแพทย์ เพราะการวิจัยและพัฒนา “ยาใหม่” สำหรับโรคใหม่ๆ มีขั้นตอนยาวนานมาก จำเป็นต้องนำยาที่มีอยู่เดิมมาทดลองใช้ใน “ข้อบ่งใช้” (Indication) ใหม่ เรียกว่าเป็น “ยาที่ใช้ในวัตถุประสงค์ใหม่” (Repurposed drugs) หากพบว่าน่าจะ “ปลอดภัย” และ “ได้ผล” ก็จะมีการออกแบบทำเป็นโครงการวิจัย (Research) เพื่อพิสูจน์เรื่องความปลอดภัย (Safety) และ “ประสิทธิศักย์” (Efficacy) อย่างเป็นกิจจะลักษณะต่อไป ไม่ใช่พบว่าได้ผลเพียงรายเดียว ก็ประกาศว่า “ค้นพบวิธีการรักษา” แล้ว ซึ่งเป็นลักษณะของการ “ด่วนสรุป” โดยยังขาดหลักฐานที่น่าเชื่อถือ หรือ เข้าลักษณะ “ตื่นตูม” นั่นเอง

ยาเอดส์ดังกล่าวมีการศึกษาวิจัยต่อมาแล้วในหลายประเทศ พบว่าได้ผลไม่แตกต่างจาก “ยาหลอก” (Placebo) ที่ใช้เปรียบเทียบ ประเทศที่เจริญแล้วจึงไม่จัดยานี้อยู่ใน “มาตรฐานการรักษา” หรือ “แนวทางเวชปฏิบัติ” (Clinical Practice Guideline) หรือ ซีพีจี (CPG) ขณะที่แนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขเองโดยกรมการแพทย์ได้จัดยานี้เป็นยารักษาโควิด-19 มาแต่ต้น และได้ตัดออกไปแล้ว

อาการ “ตื่มตูม” นี้ เกิดขึ้นได้เป็นครั้งคราว แม้ในประเทศที่เจริญมากๆ แล้ว โดยอาจเกิดจากความ “อ่อนแอ” ในวงวิชาการเอง หรือเกิดจากการแทรกแซงโดยผู้มีอำนาจที่ไม่ “เคารพ” ในหลักวิชาการ ดังกรณีในสหรัฐ ที่ อย. ซึ่งได้ชื่อว่า “เข้มแข็ง” ทางวิชาการ และ “เข้มงวด” ในศักดิ์ศรี เกียรติยศ และความซื่อสัตย์สุจริต (Integrity) แต่ได้รับขึ้นทะเบียนยาฮัยดร็อกซีคลอโรควิน (Hydroxychloroquine) ซึ่งเป็นยามาลาเรียให้ใช้รักษา โควิด-19 ระยะหนึ่ง ซึ่งคงเพราะถูก “กดดัน” อย่างหนักจากอดีตประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ ต่อมาพบว่ายาดังกล่าวนอกจากไม่ได้ผลแล้วยังพบว่าทำให้คนไข้เสียชีวิตมากขึ้นด้วย อย.สหรัฐ จึงได้เพิกถอนไปแล้ว ตั้งแต่ในช่วงที่ประธานาธิบดีทรัมป์ยังอยู่ในอำนาจ

มียาอื่นอีกจำนวนมาก ที่มี “ข่าว” ว่ารักษาโควิด-19 ได้ผลดี เช่น ยาถ่ายพยาธิไอเวอร์เมคติน และยาสมุนไพรหลายชนิด ซึ่งยังไม่มียาชนิดใดที่พิสูจน์ว่าได้ผลจริง จึงยังไม่มียาชนิดใดที่องค์การอนามัยโลกให้การรับรอง แม้แต่ยาโมลนูพิราเวียร์ (Molnupiravir) ที่ผลการวิจัยออกมาพบว่า สามารถลดอัตราการป่วยหนักได้ 50% และลดอัตราตายลงได้ 100% แต่ยังอยู่ในขั้นตอนการพิจารณารับขึ้นทะเบียนของ อย. ในสหรัฐ และยุโรป

สำหรับวัคซีนมาลาเรียชนิดนี้ เมื่อมีรายงานผลการวิจัยใน 3 ประเทศออกมาแล้ว องค์การอนามัยโลกได้ดำเนินการตามขั้นตอนปกติ คือ ส่งให้คณะกรรมการที่ปรึกษาที่ประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติจากหลายประเทศและองค์กร ได้พิจารณา ไม่ผลีผลามให้การรับรองในทันที