หลากหลายแนวคิดและแนวทางเรื่องวัคซีนโควิด-19 (8)

โดย...นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

********************

กระแสความต้องการวัคซีนซึ่งขึ้นสู่กระแสสูง ทำให้มีเสียงเรียกร้องจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) และภาคเอกชนที่ต้องการเข้ามามี “ส่วนร่วม” ในการ “บริหาร” วัคซีน อปท.บางแห่งถึงขั้นเสนอขอใช้งบประมาณก้อนใหญ่ของตนเองจัดซื้อวัคซีนเพื่อนำมาฉีดให้แก่ประชาชนในท้องถิ่นของตน และเอกชนก็ขอเข้ามา “ช่วย” รัฐ “แบ่งเบาภาระ” การฉีดวัคซีนให้แก่ประชาชนที่มีกำลังซื้อ

เหตุผลของทั้ง อปท. และ ภาคเอกชนฟัง “ดูดี” แต่เรื่องนี้ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบและรอบด้าน

โดยหลักการวัคซีนควรเป็นสินค้าสาธารณะ (Public goods) มิใช่สินค้าในท้องตลาดทั่วไป โดยเฉพาะสำหรับวัคซีนโควิด-19 ซึ่งเป็นโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ที่ระบาดใหญ่ทั่วโลก คร่าชีวิตผู้คนไปแล้วมากมาย และสร้างผลกระทบต่อเศรษฐกิจและชีวิตผู้คนอย่างกว้างขวางและรุนแรง การจัดการกับวัคซีนโควิด-19 จึงต้องมีวัตถุประสงค์ชัดเจนในการใช้เป็นอาวุธในการต่อสู้กับโรคร้ายนี้ ไม่ควรมี “ระเบียบวาระซ่อนเร้น” (hidden agenda) ใดๆ ทั้งสิ้น

วัคซีนเป็น “อาวุธ” ที่มีความละเอียดอ่อนทั้งในแง่ความปลอดภัย (safety) ประสิทธิศักย์ (efficacy) คุณภาพ (quality) ประสิทธิผล (effectiveness) ทั้งในระดับบุคคล (individual) ชุมชน (community) และประเทศชาติโดยรวม (nationwide)

นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึงความคุ้มค่า (cost-effectiveness) ทั้งระยะสั้นและระยะยาว และความเป็นธรรม (fairness) เพื่อให้วัคซีนเป็นเครื่องมือเยียวยาแก้ปัญหาสังคม ไม่สร้างปัญหาโดยการเพิ่มความเหลื่อมล้ำให้มากขึ้นด้วย

ประเทศไทยมีประสบการณ์ในทางลบเกี่ยวกับวัคซีนหลายกรณี ดังเร็วๆ นี้ก็มีข่าวนายทหารสัญญาบัตรยศร้อยโทตำแหน่งนายแพทย์โรงพยาบาลสนามที่ไปปฏิบัติภารกิจที่เซาท์ซูดานหลอกลวงเรื่องฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และเรียกเก็บเงินกำลังพลเป็นค่าวัคซีน ตั้งแต่เมื่อต้นปี 2563 ซึ่งได้มีการสอบสวนสรุปว่ากระทำผิด และเพิ่งปรากฏเป็นข่าว (กรุงเทพฯ ธุรกิจ พุธ 3 มี.ค. 64 น.9)

หลายปีมาแล้ว มีข่าวเรื่องการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าให้แก่สุนัข โดย อปท. หลายแห่งถูกร้องเรียนและถูกสอบสวน ซึ่งพบปัญหาทั้งประเด็นการดำเนินงานที่มิใช่ภารกิจ การจัดซื้อวัคซีนเสื่อมคุณภาพและราคาแพง โดยเรื่องวัคซีนที่ฉีดสุนัขเป็นปัญหาเรื้อรังมานาน และมีช่องทางการทุจริตได้มาก เนื่องจากเมื่อฉีดแล้วมักไม่มีการติดตามผลว่าวัคซีนที่ฉีดป้องกันโรคได้จริงหรือไม่ เพราะมีโอกาสที่สุนัขจะเกิดโรคก็ต่อเมื่อถูกสุนัขบ้าตัวอื่นกัด หลังจากนั้นโรคต้องใช้เวลาฟักตัวนานแรมเดือนก่อนจะเกิดโรค

เมื่อสุนัขไปกัดคน แพทย์ก็มักแนะนำให้สังเกตอาการสุนัข การตรวจพิสูจน์ว่าสุนัขเป็นโรคหรือไม่ มักจะเกิดเมื่อสุนัขกัดคนแล้วมีการฆ่าสุนัข ตัดหัวไปส่งตรวจ ซึ่งมักพบเชื้อในอัตราสูง การสอบประวัติการฉีดวัคซีนก็กระทำได้ยาก

วัคซีนป้องกันโรคพื้นฐานในคน เช่น วัคซีนป้องกันคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก โปลิโอ แต่ก่อนก็มีปัญหาเรื่องคุณภาพวัคซีนมาก เพราะเมื่อพบผู้ป่วยเป็นโรคเหล่านี้ มีบ่อยครั้งที่มีประวัติได้รับวัคซีนครบแล้วแต่ก็ยังป่วย แม้กระทรวงสาธารณสุขจะยึดนโยบายให้กรมควบคุมโรคเป็นผู้จัดซื้อเอง เพื่อให้มีการควบคุมคุณภาพมาตรฐาน ก็ยังพบปัญหาเสมอ เพราะกรมควบคุมโรคมาทำหน้าที่เป็นผู้จัดหาวัคซีน จึงไม่สามารถทำหน้าที่ในการควบคุมคุณภาพได้อย่างเต็มที่ ต่อมาเมื่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นผู้ดำเนินการจัดซื้อเองจากองค์การเภสัชกรรม กรมควบคุมโรคซึ่งเป็นกรมวิชาการ ได้เปลี่ยนบทบาทไปเป็นผู้ควบคุมคุณภาพโดยเฉพาะเรื่องห่วงโซ่ความเย็น และการสุ่มตรวจคุณภาพ สถานการณ์จึงดีขึ้น

เมื่อราว 3-4 ปีมาแล้ว ก็มีกรณีวัคซีนไข้เลือดออก ซึ่งประเทศไทยเป็น 1 ใน 8 ประเทศที่รับขึ้นทะเบียน ทำให้โรงพยาบาลเอกชนบางแห่งสั่งซื้อมาให้บริการประชาชน แต่ภาครัฐยังไม่จัดซื้อเพราะคณะกรรมการวัคซีนแห่งชาติยังไม่ “ผลีผลาม” จัดวัคซีนนี้เข้าในแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแห่งชาติ

ต่อมามีปัญหาเรื่อง “ความปลอดภัย” ของวัคซีน เพราะพบว่าเด็กบางคนที่ได้รับวัคซีนไปแล้วยังป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก และมีอาการรุนแรงกว่าปกติด้วย ทำให้บริษัทผู้ผลิตต้องถอนวัคซีนออกจากท้องตลาด ประเทศฟิลิปปินส์ซึ่งนำวัคซีนนี้เข้าในแผนสร้างเสริมภูมิคุมกันโรคแห่งชาติก่อนใครๆ เดือดร้อนกว่าเพื่อน เพราะต้องทำลายวัคซีนที่จัดซื้อไปเป็นจำนวนมาก และมีการสอบสวนหาผู้กระทำผิดในเรื่องนี้ ของไทยผู้เดือดร้อน คือ โรงพยาบาลเอกชนและแพทย์ที่สั่งฉีดวัคซีนนี้แก่เด็กไปจำนวนหนึ่ง

จะเห็นว่าเรื่องวัคซีนเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อน และมีลักษณะของ “โลกวูกา” (VUCA world) สูง คือ มีทั้งความผันผวน (Volatility) , ความไม่แน่นอน (Uncertainty), ความซับซ้อน (Complexity) และความคลุมเครือ (Ambiguity)

ที่ผ่านมารัฐบาลและเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบเดินมาถูกทางแล้ว นั่นคือ แม้ว่าการจัดซื้อจะมอบให้องค์การเภสัชกรรม ซึ่งเป็นรัฐวิสาหกิจเป็นผู้จัดซื้อ โดยกฎหมายยาให้สิทธิพิเศษแก่องค์การเภสัชกรรมไม่ต้องขึ้นทะเบียนกับ อย. ก็ได้ แต่องค์การเภสัชกรรมเลิกใช้สิทธิพิเศษนี้มานานเกินกว่าสิบปีแล้ว จึงมีการขึ้นทะเบียนยาทุกตัวทั้งที่ผลิตเองและที่สั่งซื้อจากต่างประเทศ

ดังกรณียาในการใช้สิทธิกับสิทธิบัตรยา (Compulsory Licensing)หรือ ซีแอล (CL) กับยาเอดส์ หัวใจ และมะเร็ง รวม 7 ชนิด ก็นำไปขึ้นทะเบียนก่อนนำไปให้บริการประชาชน โดยให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ทำหน้าที่ดูแลเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิศักย์ รวมทั้งมีการตรวจสอบคุณภาพอย่างเข้มงวด ซึ่งวัคซีนเป็น “ชีววัตถุ” ต้องมีการตรวจคุณภาพมาตรฐานทุกล็อต (Lot release) ก่อนนำไปใช้ ก็เป็นหน้าที่ของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ซึ่งก็มีการเร่งรัดเป็นพิเศษในการตรวจเพื่อให้ “ทันใจ” ประชาชนที่ตั้งตารอคอยได้ใช้โดยเร็วที่สุด

ต้องไม่ลืมว่า วัคซีนโควิด-19 ทุกชนิดในโลกขณะนี้ ทางการของทุกประเทศรวมทั้งประเทศไทย ล้วนขึ้นทะเบียน “เพื่อใช้กรณีฉุกเฉิน” (Emergency use) เท่านั้น ผู้ผลิตและจำหน่ายวัคซีน จึงไม่ต้องเป็นผู้รับผิดชอบหลัก กรณีเกิดอันตราย โดยเฉพาะ “อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” (Serious adverse reactions) แต่ผู้รับผิดชอบหลัก คือหน่วยงานรัฐที่เป็นผู้ตัดสินใจนำวัคซีนไปใช้ ซึ่งก็ได้มีการแถลงออกมาแล้วว่า จะใช้ช่องทางการ “ช่วยเหลือเบื้องต้น” ตามมาตรา 41 แห่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ซึ่งมีเพดานการช่วยเหลือ 4 แสนบาท

ข้อสำคัญ เพื่อให้วัคซีนเกิดประสิทธิผลสูงสุดทั้งในระดับบุคคล ชุมชน และประเทศชาติ รวมทั้งเพื่อให้เกิดความคุ้มค่า (cost-effectiveness) ตลอดจนรัฐต้องดูแลเรื่องความเป็นธรรมของการกระจายวัคซีน จึงจำเป็นต้องดำเนินการโดยรัฐบาลกลาง

การที่ อปท. บางแห่งที่มีฐานะการเงินดี จะขอใช้งบประมาณเพื่อให้ประชาชนในท้องถิ่นของตนได้วัคซีนก่อน และภาคเอกชนขอนำวัคซีนไปให้ประชาชนที่มีกำลังซื้อสูง จึงกระทบต่อหลักการเรื่องความ เป็นธรรม รวมทั้งเรื่องความคุ้มค่า และน่าจะมีผลต่อเรื่องความปลอดภัย ประสิทธิศักย์และคุณภาพของ วัคซีนด้วย เรื่องนี้จึงต้องพิจารณาและดำเนินการด้วยความรอบคอบและรอบด้าน เพื่อให้เกิดประโยชน์อย่างแท้จริง และป้องกันปัญหาต่างๆ ได้ด้วยดี

*********************