เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรนาอู่ฮั่น (36)

โดย...นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

*************

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่เกิดขึ้นกับอาสาสมัครในการวิจัยในคนระยะที่ 3 ของวัคซีนทดลองของออกซฟอร์ด-แอสตราเซเนกา คือ อาการไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวาง (Transverse myelitis) นี้ คล้ายกรณีที่เกิดขึ้นกับการ “ระดมฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่” ในสหรัฐ ช่วงฤดูกาลหาเสียงเลือกตั้งของประธานาธิบดีเจอรัลด์ ฟอร์ด

เจอรัลด์ ฟอร์ด เป็นอดีตรองประธานาธิบดีในสมัยประธานาธิบดีริชาร์ด นิกสัน ได้ขึ้นเป็นประธานาธิบดีตามรัฐธรรมนูญสหรัฐเมื่อประธานาธิบดีนิกสันตัดสินใจลาออกจากตำแหน่งระหว่างอยู่ในกระบวนการถูกถอดถอนจากกรณีอื้อฉาว “วอเตอร์เกต” เมื่อ พ.ศ. 2517

ช่วงปลายสมัย ระหว่างการรณรงค์หาเสียงเลือกตั้งแข่งกับจิมมี คาร์เตอร์จากพรรคเดโมแครต มี “สัญญาณ” จากระบบการ “เผ้าระวังโรค” (Disease Surveillance) ว่า “อาจจะ” หรือ “น่าจะ” มี “การระบาดใหญ่” (Pandemic) ของไข้หวัดใหญ่ ประธานาธิบดีฟอร์ดตัดสินใจระดมฉีดวัคซีนป้องกันโรคนี้ให้แก่ประชาชนอเมริกัน โดยคาดว่าถ้าเกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลกจริงแล้วคนอเมริกันป่วยและเสียชีวิตน้อย น่าจะได้คะแนนเสียงอย่างท่วมท้น แต่ “โชคไม่เข้าข้าง” ประธานาธิบดีฟอร์ด เพราะระหว่างรณรงค์ฉีดวัคซีน มี “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” เกิดขึ้น นั่นคือมีการ “ระบาด” ของ “กลุ่มอาการกีแลงบาร์เร” (Guillain-Barre´ syndrome) ซึ่งมีอาการแขนขาทั้งสองข้างอ่อนแรง เกิดจากพยาธิสภาพของเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral nerves) ที่ควบคุมการทำงานของแขนขา ทำให้เกิดอาการคล้ายไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวาง

เรื่องนี้เป็นข่าวใหญ่ และก่อให้เกิดความตระหนกตกใจกันอย่างกว้างขวาง (panic) โดย “สงสัย” หรือ “เชื่อ” กันว่า เป็นผลมาจากการระดมฉัดวีคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่นั่นเอง

อันที่จริง จำนวนการฉีดวัคซีนมีมากนับล้านโด๊ส แต่ผู้ที่เกิดกลุ่มอาการกีแลงบาร์เร มีเพียงหลักสิบ แต่เพราะเป็น “อาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง” แม้จะเกิดน้อย (rare) หรือ น้อยมาก (very rare) ก็เป็นเรื่องใหญ่ และทำให้เกิดความตระหนกตกใจในหมู่ประชาชนอย่างมากจนรัฐบาลต้องตัดสินใจระงับการรณรงค์ฉีดวัคซีน เพื่อ “ตั้งหลัก” สอบสวนหาข้อเท็จจริง (Investigation) เสียก่อน เพื่อ “ความปลอดภัย” ของประชาชน

โชคร้ายของประธานาธิบดีฟอร์ด เพราะในปีนั้นไม่มีการระบาดใหญ่ของไข้หวัดใหญ่ ตามการคาดการณ์ (Prediction) ของนักวิชาการบางคน บางสำนัก ผลคือประธานาธิบดีฟอร์ดแพ้การเลือกตั้งแก่จิมมี คาร์เตอร์จึงเป็น “ประธานาธิบดีสมัยเดียว” (One-term President) เท่านั้น [และเป็นทั้งรองประธานาธิบดีและประธานาธิบดีที่ไม่เคยได้รับเลือกตั้งจาก “คณะผู้เลือกตั้ง” (Electoral Vote) เลย] โดยการศึกษาต่อมาบางการศึกษาพบว่า กลุ่มอาการกีแลงบาร์เรที่เกิดขึ้นในช่วงนั้น อาจเป็น “เหตุการณ์พ้อง” (Coincident) ที่เกิดขึ้น โดยไม่เกี่ยวกับวัคซีนแต่อย่างใด

เหตุการณ์ประวัติศาสตร์ครั้งนั้น เป็น “ฝันร้าย” ของผู้พัฒนาและจำหน่ายวัคซีนตลอดมา ในเหตุการณ์ครั้งนี้ โฆษกของบริษัทผู้ผลิตวัคซีนจึงแถลงข่าวอย่างระมัดระวัง ระบุเพียงว่าเป็น “การเจ็บป่วยที่อธิบายไม่ได้” (unexplained illness) เท่านั้น ไม่มีการเปิดเผยลักษณะอาการและความรุนแรง ข่าวที่สำนักข่าวใหญ่ๆ เจาะมาเผยแพร่ก็บอกว่าเป็น “ไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวาง” ไม่มีการระบุถึงกลุ่มอาการ กีแลงบาร์เรซึ่งจะทำให้เกิด “ภาพที่น่ากลัว” ตามมาอีกมาก

จึงเป็นเรื่องที่สำนักข่าวต่างๆ และวงวิชาการจะพากันหาข่าวและแสดงความเห็นต่อสาธารณะ ซึ่งพบว่าวัคซีนนี้เริ่มทดสอบในคนในอังกฤษเมื่อเดือนเมษายน 2563 พบผู้ป่วยที่มีอการทาง “ระบบประสาท” รวม 2 รายแล้ว มิใช่รายแรก โดยทั้งสองรายพบในอาสาสมัครผู้หญิง และครั้งแรกต้อง “ระงับ” การทดสอบชั่วคราว แต่ไม่เป็นข่าวใหญ่เช่นที่เกิดขึ้นครั้งที่สองนี้

วัคซีนทดลองนี้ ตั้งเป้าว่าจะมีประสิทธิผล (Effectiveness) 50% ตามข้อกำหนดขั้นต่ำของ อย. สหรัฐ ที่ระบุไว้ใน “คำแนะนำสำหรับวัคซีนไวรัสโคโรนา” (Guidance for coronavirus vaccines) โดยคาดว่า จะมีอาสาสมัคร 150 ราย ในทั้งสองกลุ่มที่ตรวจพบว่า ติดเชื้อเมื่อสิ้นสุดการวิจัย แต่เมื่อตรวจพบอาสาสมัครติดเชื้อครึ่งหนึ่งคือ 75 ราย จะมีการ “วิเคราะห์ระหว่างทาง” (interim analysis) ถ้าพบว่าวัคซีนมีประสิทธิผล 50%ขึ้นไป ก็อาจยุติการศึกษาก่อนกำหนด และใช้ข้อมูลนั้นยื่นขอขึ้นทะเบียนจำหน่ายวัคซีน

แรงกดดันที่ต้องการวัคซีนจากทั่วโลกโดยเฉพาะแรงกดดันทางการเมือง ทำให้มีกระบวนการ “เร่งรัด” การขึ้นทะเบียนอย่างรุนแรง โดยประธานาธิบดีวลาดิเมียร์ ปูติน เป็น “เสือปืนไว” กว่าใคร ชิงขึ้นทะเบียนวัคซีนสปุตนิก-5 ไปแล้ว ท่ามกลางเสียงตำหนิจากวงวิชาการทั่วโลก ประธานาธิบดีทรัมป์ก็พยายามกดดันอย่างหนัก จะให้ขึ้นทะเบียนวัคซีนก่อนวันเลือกตั้งประธานาธิบดีสหรัฐในวันที่ 3 พฤศจิกายน 2563

การเร่งรัดดังกล่าว ทำให้เกิดการ “มองมุมเดียว” คือ ดูเฉพาะด้าน “ ประสิทธิศักย์” (Efficacy) ซึ่งกำหนด “เพดานขั้นต่ำ” (Threshold) ไว้ค่อนข้างต่ำ คือ แค่ 50% และมองข้าม “ความปลอดภัย” เพราะเมื่อจำนวนอาสาสมัครน้อยก็จะไม่พบ “อาการไม่พึงประสงค์” ที่พบน้อย (rare) หรือน้อยมาก (very rare) ที่บางกรณีเป็นเรื่อง “ร้ายแรง” (serious) ดังกรณีของวัคซีนไวรัสโรตา (ที่ทำให้เกิดลำไส้กลืนกัน) และวัคซีนไข้เลือดออก (ที่ทำให้เกิดอาการโรครุนแรง) หรือกรณียาไวออกซ์ (Vioxx) ที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงกับหัวใจ ทำให้ถึงขั้นเสียชีวิต

ในด้าน “ประสิทธิศักย์” ก็อาจมีกรณี “ภาพลวงตา” หรือ “ผลลวง” เพราะจำนวนอาสาสมัครที่ตรวจพบว่าติดเชื้อที่นำมาคำนวณทางสถิตินั้น จะนับรวมรายที่มีอาการน้อย (mild) ซึ่งอาจทำให้กระทบต่อเป้าหมายหลักของวัคซีน นั่นคือ การป้องกันการเจ็บป่วยขั้นปานกลาง (modulate) และรุนแรง (serve)

สำหรับกรณีวัคซีนทดลองของออกซฟอร์ด-แอสตราเซเนกานี้ ข้อมูลที่ทางบริษัทเปิดเผยบางส่วน รายแรกเกิด “การอักเสบของไขสันหลัง” (inflammation of spinal cord) ที่เรียกว่า “การอักเสบแบบตัดขวาง” ซึ่งใน “เอกสารชี้แจงอาสาสมัคร” ระบุว่าอาจทำให้แขนขาอ่อนแรง หรือถึงขั้นอัมพาต (paralysis), เจ็บปวด, และอาจทำให้เกิดปัญหากับลำไส้และกระเพาะปัสสาวะ (ทำให้ท้องอืด ท้องผูก และปัสสาวะยาก หรือปัสสาวะไม่ออก) อาสาสมัครรายแรกเกิดอาการ ทำให้มีการระงับการทดสอบ “ชั่วคราว” และมีการ “ทบทวน” โดย “ผู้เชี่ยวชาญอิสระ” (independent experts) ซึ่งพบว่าอาสาสมัครรายนั้นเคยถูกวินิจฉัยก่อนหน้าว่าเป็นโรคมัลติเปิลสเคลอโรซิส (multiple sclerosis)

ซึ่งอาการไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวางอาจเป็นอาการเริ่มต้นของโรคดังกล่าว จึงน่าจะไม่เกี่ยวข้องกับวัคซีน และการทดสอบก็ดำเนินต่อมาได้ อาสาสมัครรายแรกนั้นมีอาการหลังได้รับวัคซีนโด๊สแรก สำหรับรายที่สองนี้ เกิดอาการหลังได้รับวัคซีนโด๊สที่สอง ภาวะไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวางนี้ พบน้อยมาก การเกิดภาวะนี้ 2 รายในอาสาสมัครที่ทดสอบวัคซีน จึงเป็น “สัญญาณอันตราย”

สำหรับวัคซีน ถ้าเกิดเป็นรายที่สาม วัคซีนนี้อาจถึง “จุดจบ” บริษัทได้ แก้ไขเพิ่มเติม “เอกสารอธิบายอาสาสมัคร” โดยรวบรวมข้อมูลจากทั้งสองกรณีว่า ตามผลการทบทวนการเจ็บป่วยดังกล่าว “ไม่น่าจะ (unlikely) สัมพันธ์กับวัคซีน หรือมีหลักฐานไม่พอเพียงที่จะกล่าวอย่างมั่นใจว่าการเจ็บป่วยนั้นเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับวัคซีน” (unlikely to be associated with the vaccine or there was insufficient evidence to say for certain that the illnesses were or were not related to the vaccine.)

ในยุคที่โลกเน้นเรื่องความโปร่งใส ตรวจสอบได้ การที่ทาง อย. อังกฤษ อนุญาตให้การทดสอบดำเนินต่อไปได้ โดยไม่มีคำชี้แจงถึงหลักฐานหรือเหตุผล ทำให้มีเสียงวิพากษ์วิจารณ์ในทางลบ เช่น ดร.พอล ออฟฟิต (Paul Offit) แห่งมหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนีย กรรมการคนหนึ่งในคณะกรรมการที่ปรึกษาเรื่องวัคซีนของ อย.สหรัฐ ให้ความเห็นว่า “ไม่ชัดเจนว่า ทางบริษัท หรือรัฐบาลอังกฤษพิจารณาอย่างไรว่ารายที่สองนี้ไม่เกี่ยวข้องกับวัคซีน” ดร.ปีเตอร์ โฮเตซ (Peter Hotez) นักไวรัสวิทยาแห่งวิทยาลัยแพทยศาสตร์ในฮุสตัน วิจารณ์ว่า “นี่ไม่ใช่วิธีที่ชาวอเมริกันควรได้ยินเกี่ยวกับเรื่องนี้”

ประเด็นสำคัญเรื่องนี้มี 2 ประเด็น (1) ไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวาง พบเพียง 1 ใน 236,000 รายในสหรัฐ ในการทดสอบวัคซีนในอังกฤษ มีอาสาสมัครราว 8 พันราย แต่พบโรคนี้ถึง 2 รายแล้ว (2) วัคซีนใช้ไวรัสอะดีโนที่ทำให้เกิดไข้หวัดในลิงซิมแพนซีเป็นพาหะ ซึ่งน่าจะปลอดภัยในมนุษย์ แต่ก็พบกรณีเชื่อมโยงกับ “อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” ในบางกรณี รวมทั้งตัวเอสโปรตีนที่นำมาเป็นองค์ประกอบหลักของวัคซีนด้วย

ถ้าวัคซีนนี้สามารถทดสอบจนเสร็จสิ้น และขึ้นทะเบียนจำหน่ายได้ ปัญหานี้ก็จะต้อง “ค้างคา” ไปตลอด และต้องมีการติดตามความปลอดภัยอย่างไม่ละสายตาตลอดไป

********************