เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรนาอู่ฮั่น (35)

โดย...วิชัย โชควิวัฒน

***********

ไม่มีข้อมูลว่าคณะกรรมการอิสระพิจารณาตัดสินเรื่องนี้อย่างไร มีแต่ข้อสรุปจาก อย.อังกฤษ ว่า ปลอดภัยที่จะให้การวิจัยวัคซีนนี้ดำเนินต่อไป แต่มีข้อสังเกตต่อมาว่า สหรัฐ ซึ่งจะมีการทดสอบวัคซีนนี้ในคนระยะ 3 ขนาดใหญ่ หลายศูนย์ จำนวนอาสาสมัครถึง 30,000 คน เริ่มคัดเลือกอาสาสมัครตั้งแต่วันที่ 31 สิงหาคม แต่ยังไม่อนุญาตให้เริ่มทดสอบโดยการฉีดวัคซีนให้แก่อาสาสมัคร จึงต้องคาดเดาว่าเกิดอะไรขึ้น

โดยทั่วไป การทดสอบวัคซีนในคนระยะที่ 3 จะเป็นการทดสอบแบบสุ่มเปรียบเทียบ โดยการปกปิดทั้ง 2 ด้าน (Double-Blinded, Randomized-Controlled Trial) โดยอาสาสมัครกลุ่มหนึ่งได้รับวัคซีน อีกกลุ่มได้รับ “ยาหลอก” หรือ “วัคซีนหลอก” (placebo)

คำถามสำคัญในกรณีเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ชนิดร้ายแรง ก็คือเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดในอาสาสมัครที่ได้รับวัคซีนหรือที่ได้รับวัคซีนหลอก ฉะนั้น วิธีการที่ง่ายที่สุดที่จะได้คำตอบ คือการเปิด “ฉลาก” หรือ “รหัส” ว่าอาสาสมัครนั้นอยู่กลุ่มใด

ปกติการ “ปกปิด 2 ด้าน” คือวิธีการในการตัด “อคติ” (bias) ของการวิจัย ไม่ให้ผู้เกี่ยวข้องทั้งฝ่ายผู้ทดสอบ คือ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล หรือบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ทราบว่าให้วัคซีนหรือวัคซีนหลอกแก่อาสาสมัคร ขณะที่ฝั่งอาสาสมัครทั้งตนเองและญาติหรือคนอื่นๆ ก็ไม่ทราบเช่นกัน เพื่อให้อาสาสมัครทั้งที่ได้รับวัคซีนและวัคซีนหลอก มีพฤติกรรมปกติในการ “สัมผัส” กับโรค หรือเชื้อโรค จนกระทั่งถึงเวลาที่กำหนดแล้วจึงจะมีการเปิดฉลากพร้อมกัน แล้ววิเคราะห์ผลทางสถิติเพื่อตัดสินว่าวัคซีนป้องกันโรคได้หรือไม่ เพียงไร

การเปิดฉลากก่อนกำหนดจะกระทำได้เฉพาะกรณีที่จำเป็นและสมควรเท่านั้น โดยทั่วไปจะเป็นหน้าที่ของคณะกรรมการดีเอสเอ็มบี ซึ่งจะต้องมีการกำหนดกฎเกณฑ์ (Rules) ล่วงหน้าว่า จะเปิดฉลาก เมื่อไร ในกรณีใด และอย่างไร

ในกรณีนี้ หากมีการเปิดฉลากโดย “คณะกรรมการอิสระ” ก็จะต้องมีการประชุมพิจารณา และมีข้อตกลงล่วงหน้าว่า เมื่อเปิดแล้ว ผลเป็นอย่างไร จะมีการพิจารณาตัดสินอย่างไร

การที่ไม่มีการให้ข่าวใดๆ ในเรื่องนี้ น่าจะมีเหตุผลว่าไม่ต้องการให้เกิดการวิเคราะห์วิจารณ์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการศึกษาวิจัยในส่วนที่เหลือ โดยเฉพาะผลต่อพฤติกรรมของอาสาสมัคร รวมทั้งความรู้ ความเข้าใจ และความรู้สึกของสาธารณชนด้วย

เป็นไปได้ว่า มีการเปิดฉลากผู้ที่มีอาการที่ “อธิบายไม่ได้” แล้วพบว่าเป็นอาสาสมัครที่ได้รับวัคซีนหลอก ทำให้คณะกรรมการอิสระสามารถพิจารณาตัดสินได้อย่างรวดเร็ว และ อย. อังกฤษก็สามารถตัดสินให้ดำเนินการวิจัยต่อไปได้ในเวลาเพียงวันสองวันเท่านั้น

ประเด็นสำคัญทางจริยธรรมสำหรับการวิจัยคือ เป็นหน้าที่ของผู้วิจัยที่จะต้องเพิ่มเติมข้อมูลข่าวสาร (information) เรื่องนี้ลงใน “เอกสารข้อมูลสำหรับผู้เข้าร่วมวิจัย” (Participant information sheet) และอธิบายให้อาสาสมัครทราบถึง “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” ที่เกิดขึ้น เพื่อให้ผู้เข้าร่วมวิจัยหรืออาสาสมัครตัดสินใจว่าจะเข้าร่วมการวิจัย หรืออยู่ร่วมในการวิจัยต่อไปหรือไม่ ทั้งนี้ข้อมูลข่าวสารดังกล่าวจะต้องแจ้งให้ผู้วิจัยทั้งหมดที่เข้าร่วมโครงการทราบด้วย

สำหรับประเด็นที่ต้องพิจารณาต่อไปคือเรื่องที่เกี่ยวข้องกับ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” นี้ ว่ามีการเกี่ยวข้องกับวัคซีนทดลองนี้หรือไม่อย่างไร โดยพิจารณาว่าวัคซีนถูกออกแบบและสร้างขึ้นมาอย่างไร

วัคซีนทดลองนี้มีชื่อทางการค้า (Brand name) ว่า AZD1222 ชื่อสามัญ (Generic name) คือ SARS-CoV-2 vaccine เดิมชื่อ ChAdOx1 nCOV-19 เป็นวัคซีนที่ใช้เชื้อไวรัสไข้หวัดเป็นพาหะ (Viral Vector) โดย นำเชื้อไข้หวัดธรรมดา (common cold) คือ เชื้อไวรัสอะดิโน (adenovirus) จากลิงชิมแพนซี (ChAdOx1-chimpanzee adenovirus Oxford 1) และนำ โปรตีนเอส (s protein) หรือ โปรตีนจากส่วน “หนาม” (spike) ของเชื้อโควิด-19 (spike protein) มาประกอบด้วย

เอสโปรตีนเป็นส่วนของเชื้อไวรัสโควิด-19 ที่จะเข้าไปจับกับตัวรับที่ชื่อ ACE2 (ACE2 receptor) ของเยื่อบุของมนุษย์ โดยเฉพาะเยื่อบุทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร หรือเยื่อบุตา

แนวคิดของการสร้างวัคซีนนี้คือ ให้ไวรัสไข้หวัดซึ่งปกติเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ได้โดยง่ายเป็นพาหะนำพาเอสโปรตีนเข้าไปโดยการฉีด แล้วเอสโปรตีนจะไปทำหน้าที่กระตุ้นให้เกิดการสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโควิด-19 เป็นการ “ปูพื้น” ในการป้องกันโรค โดยภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้น จะทำหน้าที่ต่อต้านหรือขจัดเชื้อจากธรรมชาติที่จะเข้าไปภายหลัง

หลักเรื่องความปลอดภัย คือ เชื้อไวรัสอะดิโน ที่จะใช้เป็นพาหะต้องทำให้อ่อนฤทธิ์ลง เชื้อนี้อาจทำให้เกิดอาการคล้ายไข้หวัดธรรมดา แต่ไม่ถึงขั้นอันตราย ส่วนโปรตีนเอสก็นำมาเพียงส่วนหนึ่ง ของ “หนาม” ของไวรัส ไม่สามารถหรือไม่ควรจะทำให้เกิดโรคได้ ทั้งนี้จะต้องพิสูจน์ทั้งด้านความปลอดภัยและความสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันเป็นขั้นๆ ตามลำดับ คือ เริ่มทดลองในหนูถีบจักร (mice) ซึ่งเป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมขนาดเล็ก และในลิงมาเค้ก (macaque) ซึ่งเป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ใกล้เคียงมนุษย์มากขึ้น ก่อนเข้าสู่การทดลองในมนุษย์เป็นระยะๆ ตั้งแต่ระยะที่ 1 จนถึงระยะที่ 3 โดยจะต้องมีการตรวจสอบทางวิชาการและจริยธรรมอย่างเข้มงวดทุกขั้นตอน

จะเห็นได้ว่า วัคซีนทดลองตัวนี้ สร้างขึ้นโดยทฤษฎีเดียวกันกับวัคซีนสปุตนิก-5 ของรัสเซีย คือ ใช้ไวรัสไข้หวัด คือ ไวรัสอะดีโน เป็นพาหะ และใช้โปรตีนเอสจากส่วนหนามของไวรัสโควิด-19 เป็นตัวกระตุ้นภูมิคุ้มกัน

อย่างไรก็ดี มีข้อแตกต่างที่สำคัญ 2 ประการ

ประการแรก วัคซีนนี้ใช้ไวรัสอะดิโนและโปรตีนเอส อย่างละตัวเท่านั้น แต่ของรัสเซียใช้ 2 คู่ ฉะนั้นของรัสเซียจึงมีประเด็นเรื่องความปลอดภัย เพิ่มเป็น 2 เท่า แต่ของรัสเซียน่าจะกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ 2 เท่า เพราะทั้งฉีด “ปูพื้น” (prime) และฉีด “กระตุ้น” (boost) ด้วย

ประเด็นที่สอง วัคซีนของออกซฟอร์ด-แอสตราเซเนกา มีการทดสอบในคนระยะที่ 1 และ 2 อย่างสมบูรณ์ และมีการตีพิมพ์ในวารสารแลนเซต ซึ่งเป็นวารสารวิชาการทางการแพทย์ชั้นนำของโลก โดยเริ่มทดลองในคนระยะที่ I/II เมื่อวันที่ 20 เมษายน 2563 ในอาสาสมัครรวม 1,077 คน อายุ 18-55 ปี ขณะที่ของรัสเซียทดสอบรวมราว 30 กว่าคนเท่านั้น

รายงานนี้ตีพิมพ์ในวารสารแลนเซต เมื่อ 20 กรกฎาคม 2563 โดยกลุ่มเปรียบเทียบใช้วัคซีนป้องกันไข้สมองอักเสบ (meningococcal conjugate vaccine) อาสาสมัครส่วนใหญ่รับวัคซีนเข็มเดียว มี 10 รายได้รับ 2 เข็ม ห่างกัน 1 เดือน ผลปรากฏว่า วัคซีนเข็มเดียวสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้ 4 เท่าหลังฉีด 1 เดือน ในอาสาสมัคร 95% ไม่ปรากฏ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” มีเพียงอาการไข้ต่ำๆ ปวดขัดและกดเจ็บบริเวณที่ฉีด

รายละเอียดในเรื่องการกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกัน พบว่ามีการกระตุ้นเซลล์-ที (T-cell response) สูงสุดในวันที่ 14 หลังฉีด และคงอยู่นาน 2 เดือนหลังฉีด ฤทธิ์ต้านเชื้อโควิด-19 (Neutralizing activity against SAR-CoV-2) ตรวจโดย MNA80 assay พบได้ในอาสาสมัคร 91% ที่ฉีดเข็มเดียว หลังฉีด 1 เดือน และ 100% ในอาสาสมัครที่ได้รับ 2 เข็ม (10 คน เท่านั้น)

โปรตีนเอสในวัคซีนเป็นกลัยโคโปรตีน (Glycoprotein)

อาสาสมัครรวม 1,077 คน ได้รับวัคซีนทดลอง 543 คน ได้รับวัคซีนเปรียบเทียบ 534 คน อาสาสมัคร 56 ราย ได้รับยาแก้ไข้ แก้ปวด พาราเซตามอลเพื่อป้องกันอาการข้างเคียง อาสาสมัครที่ไม่ได้ยา แก้ไข้แก้ปวด มี 340 ราย (70%) มีอาการอ่อนเพลีย 68% ปวดศีรษะ 60% ปวดกล้ามเนื้อ 61% รู้สึกไม่สบาย 56% หนาวสะท้าน 51% มีไข้ โดย 38% ไข้ 38oซ 2% ไข้ 39oซ

รายงานในวารสารการแพทย์แลนเซตสำหรับการศึกษาในงานระยะที่ I/II ถือเป็น “รายงานเบื้องต้น” (preliminary report) เป็นการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ, ปกปิดด้านเดียว, ในหลายศูนย์ (Single-blinded, randomized, placebo-controlled, multi-center study)

*************