เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรนาอู่ฮั่น (23)

โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน 

********************

มีข่าวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เรื่องการตรวจพบเชื้อในผู้ป่วยที่หายจากโรคและเคยตรวจไม่พบเชื้อแล้ว ยังไม่แน่ชัดว่าเป็นการตรวจสอบลักษณะใด ถ้าเป็นการติดเชื้อซ้ำอีกครั้ง (re-infection) โดยเฉพาะถ้าติดเชื้อซ้ำแล้วทำให้เกิดอาการป่วยด้วย ก็ถือเป็น “ข่าวร้าย” ของมนุษยชาติ เพราะอาจหมายความว่าผู้ที่เป็นโรคนี้แล้ว ไม่มีภูมิต้านทานโรค จึงติดโรคซ้ำได้ ซึ่งอาจหมายถึงการดับความหวังเรื่องวัคซีน เพราะปกติผู้ที่ป่วยจากโรคติดเชื้อมักจะสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นเป็นจำนวนมาก และสามารถต้านทานโรคนั้นได้ยาวนาน อาจยาวนานตลอดชีวิต ขณะที่วัคซีนส่วนมากสามารถสร้างภูมิต้านทานขึ้นระดับหนึ่ง มักต้องฉีดหลายครั้ง หรือกระตุ้นเป็นระยะจึงจะต้านทานโรคได้

วัคซีนที่ดีที่สุดที่มนุษย์เคยค้นพบคือ วัคซีนไข้ทรพิษ ถือเป็น “วัคซีนในอุดมคติ” (Ideal Vaccine) ซึ่งยังไม่มีวัคซีนใดเทียบเท่า เพราะ (1) สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้รวดเร็วจากการฉีดเข็มเดียว (2) ภูมิคุ้มกันที่ได้อยู่ยาวนาน จนเคยคิดว่าสามารถมีภูมิคุ้มกันได้ตลอดชีวิต (3) ราคาถูก (4) ฉีดง่าย (มีการพัฒนาวิธีปลูกฝีจน ปลูกได้โดยบุคลากรที่ไม่ต้องมีการศึกษาสูงมาก (5) เก็บรักษาง่าย ไม่ต้องแช่ในตู้เย็น

วัคซีนป้องกันโรคคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก โปลิโอ และไวรัสตับอักเสบบี มักต้องฉีด 3 เข็ม ตอนอายุ 2-6 เดือน กระตุ้นครั้งที่ 1 ตอนขวบครึ่ง และกระตุ้นอีกครั้งตอน 6 ขวบ ต่อมาพบโรคคอตีบระบาดในเด็กโต จึงต้องกระตุ้นอีกครั้งตอนอายุ 10 ขวบ วัคซีนบาดทะยักก็ต้องฉีดกระตุ้นทุก 10 ปี วัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสฮิวแมนแปปปิลโลมา ซึ่งเป็นต้นเหตุของมะเร็งปากมดลูก ก็ต้องฉีด 2-3 เข็ม วัคซีนเอดส์ทดลอง ที่ทำการทดลอง ก็กำหนดให้ฉีดเป็นระยะๆ ถึง 5 เข็ม

วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ต้องฉีดทุกปี เพราะเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่มีการกลายพันธุ์ตลอดเวลา ต้องมีการ “ปรับสูตร” การผลิตวัคซีนโดยการคาดทำนายว่าเชื้อตัวไหนจะก่อให้เกิดโรคมากในฤดูกาลต่อไป โดย “ซีกโลกเหนือ” ซึ่งมักระบาดในฤดูหนาว จะฉีดสูตรหนึ่งในช่วงเดือนตุลาคม โดยซีดีซีแนะนำว่าแม้ฉีดล่าไปถึงเดือนมกราคมก็ยังมีประโยชน์ ส่วน “ซีกโลกใต้” คือเขตอบอุ่นหรือเขตร้อน มักระบาด หรือพบ “ไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล” (Seasonal Flu) ในหน้าฝน จะฉีดอีกสูตรหนึ่งในช่วงเดือนพฤษภาคม

เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ เอ และ บี โดยสายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดการระบาดรุนแรงกว่าคือ กลุ่ม เอ. สูตรวัคซีนมักประกอบด้วย 3-4 สายพันธุ์ เป็นกลุ่มเอ 2 สายพันธุ์ กลุ่มบี 1-2 สายพันธุ์

ทุกปีก่อนการระบาดประมาณ 6 เดือน องค์การอนามัยโลกจะสรุปจากข้อมูลการเฝ้าระวังเชื้อไข้หวัดใหญ่จากทั่วโลก แล้วประกาศสูตรวัคซีนที่คาดว่าไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลจะระบาด เพื่อให้ผู้ผลิตวัคซีนนำไปผลิตเพื่อให้ออกมาจำหน่ายล่วงหน้าก่อนฤดูกาลการระบาด

ทั้งนี้องค์การอนามัยโลกได้ก่อตั้ง “เครือข่ายเฝ้าระวังไข้หวัดใหญ่โลก” (Global Influenza Surveillance Network) มาตั้งแต่ พ.ศ. 2495 ต่อมาในปี พ.ศ. 2554 ได้เปลี่ยนชื่อใหม่เป็น “ระบบเฝ้าระวังและตอบสนองไข้หวัดใหญ่โลก” (Global Influenza Surveillance and Response System) มีสถาบันต่างๆ รวม 112 สถาบัน ที่ทำหน้าที่ “เฝ้าระวัง” โดยเก็บตัวอย่างเชื้อจากคนไข้ส่งไปให้องค์การอนามัยโลก รวบรวมและวิเคราะห์หาข้อสรุปในแต่ละปี สถาบัน 112 แห่งนี้ ประเทศไทยทำหน้าที่อยู่ 1 แห่ง คือ ที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ร่วมกับประเทศอื่นๆ รวม 83 ประเทศ มีศูนย์ความร่วมมือขององค์การอนามัยโลก (WHO Collaborating Center : WHO CC) รวม 4 แห่ง การรวบรวมและวิเคราะห์เพื่อหาข้อสรุปสูตรวัคซีนสำหรับซีกโลกเหนือ 1 สูตร จะประกาศในราวเดือนมีนาคม สูตรสำหรับซีกโลกใต้ 1 สูตร จะประกาศในราวเดือนกันยายน

ตัวอย่างเช่น สูตรวัคซีนสำหรับซีกโลกเหนือสำหรับ พ.ศ. 2562-2563 องค์การอนามัยโลก ประกาศเมื่อ 21 มีนาคม 2562 เป็นสูตรผสมเชื้อ 4 ชนิด ได้แก่ A / Brisbane/02/2018 (H1N1) pdm09-like virus, A/Kansas/14/2017(H3N2)-like virus, B/Colorado/06/2017-like virus(B/Victoria/2/87 linage), B/Phuket/3073/2013-like virus (B/yamagata/16/88 linage) โดยมีคำแนะนำว่า ถ้าใช้สูตรผสมเชื้อ 3 ชนิด ก็เลือกสายพันธุ์ บี ชนิดแรกเพียงตัวเดียว

สูตรวัคซีนสำหรับซีกโลกใต้ พ.ศ. 2562 องค์การอนามัยโลก ประกาศเมื่อเดือนสิงหาคม 2561 เป็นสูตรผสมเชื้อ4 ชนิด ได้แก่ A/Michigan/45/2018(H1N1) pdm09-like virus, A/Switzerland /8060 / 2017(H3N2)-like virus, B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage) B/Phuket/ 3073/2013-like virus (B/Yamayata/16/88 lineage) และเช่นเดียวกัน หากใช้สูตรผสมเชื้อเพียง 3 ชนิด ก็เลือกสายพันธุ์ B ชนิดแรก เพียงตัวเดียว

จะเห็นว่า ชื่อไวรัสแต่ละสายพันธุ์ที่นำมาผลิตวัคซีน มีชื่อเมืองอยู่ด้วย เป็นชื่อเมืองที่พบเชื้อจากผู้ป่วย เช่น สายพันธุ์ซึ่งมีชื่อภูเก็ตอยู่ทั้ง 2 สูตร ที่ยกมาเป็นตัวอย่างนี้เพราะเป็นเชื้อที่พบที่คนไข้จากภูเก็ตที่คาดว่าจะแพร่ระบาดต่อไปในช่วงที่ประกาศ

สูตรวัคซีนสำหรับซีกโลกเหนือนี้ ประเทศที่เจริญแล้วอย่างยุโรป และสหรัฐ ซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญร่วมอยู่ในคณะผู้เชี่ยวชาญขององค์การอนามัยโลก ก็ใช้สูตรวัคซีนตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก โดยบริษัทผู้ผลิตสามารถเลือกได้ทั้งสูตร 4 สายพันธุ์ และ 3 สายพันธุ์ ดังในสหรัฐ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาก็ประกาศคำแนะนำนี้เมื่อ 22 มีนาคม 2562 สหภาพยุโรปก็ประกาศโดยองค์การยาแห่งยุโรป เมื่อ 15 พฤษภาคม 2562

การมีวัคซีนใช้ทั้งชนิด 4 สายพันธุ์ และ 3 สายพันธุ์ หลังจากมีการนำไปใช้แล้ว เมื่อมีการประเมินผลย่อมสามารถ “พิสูจน์” ได้ระดับหนึ่งว่าแต่ละสูตรได้ผลลัพธ์ออกมาแตกต่างกันหรือไม่ อย่างไร ซึ่งจะสามารถประเมินผลทั้งความปลอดภัย ประสิทธิผล และความคุ้มค่า เป็นการทำงานในลักษณะ “ทำไปเรียนรู้ไป” โดยพิสูจน์จากข้อมูลจริงที่เกิดขึ้น ไม่เหมือนการ “ทำนาย” แบบโหราศาสตร์ซึ่งเป็น “มั้งศาสตร์” โดยแท้ แต่ผู้คนก็ยังเชื่อกันมาก

เครือข่ายเฝ้าระวังไข้หวัดใหญ่โลกขององค์การอนามัยโลก ซึ่งพัฒนาต่อมาเป็น ระบบเฝ้าระวังและตอบสนองไข้หวัดใหญ่โลกนี้ ตั้งขึ้นตั้งแต่ พ.ศ. 2495 ใช้เวลาพัฒนาระบบอยู่ยาวนานพอสมควร สามารถออกข้อแนะนำสูตรการผลิตวัคซีนครั้งแรก เมื่อ พ.ศ. 2516 โดยระยะแรกประกาศสูตรเดียวกันสำหรับทั่วโลก ต่อมาประกาศเป็น 2 สูตร แยกสำหรับซีกโลกเหนือ-ใต้ ในปี พ.ศ.2542

จะเห็นได้ว่า เรื่องวัคซีนเป็นเรื่องที่มีความสลับซับซ้อน (Complexity) และเป็นศาสตร์ชั้นสูงอย่างมาก เรื่องโรคติดเชื้อและระบบภูมิคุ้มกันเป็นเรื่องที่มีความสัมพันธ์เชื่อมโยงกันสูง ในสหรัฐเรื่องภูมิแพ้และโรคติดเชื้อจึงอยู่ในสถาบันเดียวกัน คือ สถาบันโรคภูมิแพ้และโรคติดเชื้อ (Institute of Allergy and Infectious Disease) ที่นายแพทย์แอนโธนี เฟาซี เป็นผู้อำนวยการสถาบันมาอย่างยาวนาน ในสถาบันสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐ

วัคซีนไข้หวัดใหญ่นั้น ปัจจุบันฉีดเพียงเข็มเดียว แต่กรณีเกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลก (Pandemic) จากเชื้อสายพันธุ์ใหม่ มักต้องฉีดซ้ำอีกเข็ม แต่ก็ไม่แน่เสนอไป กรณีไข้หวัดใหญ่ 2009 พบว่าการฉีดเพียงเข็มเดียวก็เพียงพอ เรื่องวัคซีนจึงเป็นเรื่องที่เรายังไม่รู้อีกมาก แม้จะมีการสั่งสมความรู้มายาวนานมากในกรณีวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ก็ยังต้องมีการเรียนรู้และพัฒนาต่อไป

วัคซีนสำหรับโรคโควิด-19 จึงไม่ใช่เรื่องง่ายๆ เพราะเรายังไม่เคยมีประสบการณ์เรื่องวัคซีนจาก ไวรัสโคโรนาเลย ................