เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรนาหวู่ฮั่น (12)

น.พ.วิชัย โชควิวัฒน  

*********************

เมื่อวันที่ 14 เมษายน 2563 มีข่าวเผยแพร่ในสื่อมวลชนประเทศไทยเรื่องการทดสอบวัคซีนโควิด-19 ในมนุษย์ นับเป็น “ข่าวดี” ที่คนทั่วโลก “ตั้งตาคอย” อยากให้ได้วัคซีนมาใช้ไวๆ เพราะทน “อุดอู้” อยู่ในบ้านมา “นานพอสมควร” แล้วมาดูกันว่า เราจะได้วัคซีนมาใช้ทันใจหรือไมj

ข่าวนี้ต้นตอมาจากสถาบันสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐ (National Institutes of Health) หรือ เอ็นไอเอช (NIH) ซึ่งเผยแพร่ทางเว็บไซต์เมื่อ 13 เมษายน 2563 โดยเรื่องเดียวกันนี้ขึ้นเว็บไซต์ครั้งแรกเมื่อ 25 กุมภาพันธ์ 2563 นับเป็นความก้าวหน้าที่ “รวดเร็วมาก” สำหรับการพัฒนาวัคซีนที่สามารถเข้าสู่การทดลองในมนุษย์แล้ว แต่หลังจากนี้คงต้อง “ทำใจ” รอไปอีกนานพอสมควร เพราะการทดลองนี้เป็นเพียงการทดลองในมนุษย์ระยะที่ 1 เท่านั้น ยังต้องเข้าสู่ระยะที่ 2 และระยะที่ 3 ก่อนจะสรุปว่าวัคซีนนี้ปลอดภัยและ “ได้ผล” คือ ป้องกันโรคได้จริงหรือไม่ มากน้อยเพียงใด

เฉพาะการทดสอบในระยะนี้ เริ่มต้นจริงๆ คือวันที่ 3 มีนาคม คาดประมาณว่าจะได้ผล “เบื้องต้น” (Estimated Primary Completion Date) และ “แล้วเสร็จสมบูรณ์” (Estimated Study Completion Date) วันเดียวกันคือวันที่ 1 มิถุนายน 2564 จากนั้นจะต้องเข้าสู่การทดสอบระยะที่ 2 และระยะที่ 3 ต่อไป ซึ่งจะต้องทดสอบใน “อาสาสมัคร” จำนวนมากกว่าในระยะที่ 1 นี้มาก รวมระยะเวลาแล้วยาวนานกว่าระยะ ที่ 1 มาก

วัคซีนนี้เป็นวัคซีนชนิดแรกๆ ที่เข้าสู่การทดลองในมนุษย์ ผู้ที่ให้ทุนสนับสนุนโครงการนี้คือ สถาบันโรคภูมิแพ้และโรคติดเชื้อแห่งชาติของสหรัฐ (National Institute of Allergy and Infectious Disease : NIAID) ที่นายแพทย์แอนโทนี เฟาซี เป็นผู้อำนวยการ สถาบันแห่งนี้เป็นสถาบันหนึ่งภายใต้สถาบันสุขภาพแห่งชาติหรือเอ็นไอเอชของสหรัฐมาดูกันว่าทำไมโครงการนี้จึงกำหนด “วันที่คาดว่าจะได้ผลเบื้องต้นและแล้วเสร็จสมบูรณ์” เป็นวันที่ 1 มิถุนายน 2564

โครงการนี้ใช้ “อาสาสมัคร” (Volunteer) รวม 45 คน แบ่งเป็น 3 กลุ่ม กลุ่มละ 15 คน โดยฉีดวัคซีนให้ 3 ขนาดในแต่ละกลุ่ม คือ 25, 100 และ 250 ไมโครกรัม โดยฉีดคนละ 2 เข็ม ห่างกัน 4 สัปดาห์

การทดสอบในคน ระยะที่ 1 นี้ วัตถุประสงค์เพื่อดูปฏิกิริยาของร่างกายต่อวัคซีนทั้ง 3 ขนาด เพื่อตัดสินใจว่าวัคซีนนั้น “ปลอดภัยเพียงพอ” ที่จะนำไปทดลองในระยะที่ 2 กับอาสาสมัครจำนวนมากขึ้นได้หรือไม่ และเลือกขนาดที่เห็นว่าน่าจะเหมาะสมเท่าไร ใน 3 ขนาดที่ทดสอบ

โดยที่วัคซีนมีวัตถุประสงค์ที่จะนำไปใช้กับคนที่มีสุขภาพปกติดีทั่วโลกหลายพันล้านคน จึงจำเป็นที่จะต้องพิสูจน์อย่างรอบคอบทั้งเรื่องความปลอดภัย และ “ประสิทธิศักย์” (efficacy) ในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกาย และโดยที่มนุษย์แตกต่างจากสัตว์ ผลการทดลองในห้องทดลองและในสัตว์ทดลองไม่สามารถนำมาสรุปแล้วใช้กับคนทั่วโลกได้ จำเป็นจะต้องผ่านการทดสอบในคนอย่างถูกต้องทั้งตามหลักวิชาการและโดยถูกต้องตามหลักจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ เพื่อให้ข้อมูลที่ได้มีความน่าเชื่อถือได้อย่างแท้จริง

หลังฉีดวัคซีนเข็มที่ 1 และ 2 จะมีการติดตามซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจเลือดเป็นระยะ ที่ 1, 2 และ 4 สัปดาห์หลังฉีด และหลังฉีดเข็มที่ 2 จะติดตามที่ 3, 6 และ 12 เดือน ฉะนั้นอาสาสมัครทุกรายจะถูกติดตามรวม 9 ครั้ง ในวันที่ 8, 15, 29, 36, 43, 57, 119, 209 และ 394 หลังฉีดเข็มแรก

จะเห็นว่ากว่าจะติดตามผลในอาสาสมัคร “รายแรก” จนสมบูรณ์ก็ต้องใช้เวลารวม 13 เดือนเศษ และงานวิจัยจะเสร็จสมบูรณ์ก็ต้องติดตามอาสาสมัครจนครบ โดยอาจจะมีตกหล่นได้บ้าง แต่ต้องไม่มากนัก เพื่อให้มีข้อมูล “เพียงพอ” ที่จะสรุปผลได้ จะเร่งรัดให้ได้อย่างใจ “ในวันในพรุ่ง” ไม่มีทางเป็นไปได้ สามารถร่นระยะได้บ้างแต่ไม่มากนัก การตรวจเลือดโดยทั่วไปจะตรวจเพื่อวัตถุประสงค์ 2 อย่างคือ (1) ดูค่าความปลอดภัย และ (2) ดูการกระตุ้นภูมิคุ้มกันเบื้องต้น

การคัดเลือกอาสาสมัครมี “เกณฑ์” (Criteria) ทั้งการ “คัดเข้า” (Inclusion) และ “คัดออก” (Exclusion) ที่ละเอียดละออ เพื่อให้ผลที่ออกมาสามารถวัดได้และมีความน่าเชื่อถือตามวัตถุประสงค์

การวิจัยนี้กำหนดศึกษาในทั้งชายและหญิง (ไม่ตั้งครรภ์) อายุ 18-55 ปี โดยมี “เกณฑ์คัดเข้า” รวม 16 ข้อ คือ (1) ลงนามยินยอมโดยสมัครใจ (2) เข้าใจและสามารถมาตามนัดตามแผนได้ตลอด 13 เดือน (3) ยอมให้เจาะเลือดตามที่กำหนด (4) อายุ 18-55 ปี ณ วันที่คัดเลือก (5) ดัชนีมวลกาย 18-35 กก/ตร.ม. ณ วันคัดเลือก (6) ถ้าเป็นหญิงต้องคุมกำเนิดตลอดระยะเวลาการศึกษา โดยเลือกวิธีต่างๆ ที่เชื่อถือได้ (7) อาสาสมัครหญิงต้องมีผลการตรวจการตั้งครรภ์ในปัสสาวะเป็นลบในระยะ 24 ชม. ก่อนฉีดวัคซีนทดลองทั้ง 2 ครั้ง (8) อาสาสมัครชายที่มีโอกาสทำให้เกิดลูกได้ ต้องคุมกำเนิดหลังฉีดวัคซีนทดลองเข็มแรกจน 3 เดือน หลังฉีดเข็มที่ 2 เพื่อป้องกันผลที่อาจเกิดแก่ลูกของตน (9) อาสาสมัครชายต้องไม่บริจาคเชื้ออสุจิตั้งแต่หลังฉีดวัคซีนทดลองเข็มแรกจน 3 เดือน หลังฉีดเข็มที่ 2 (10) อุณหภูมิกายวัดทางปากต่ำกว่า 100oฟ. หรือ 37.8oซ. (11) ชีพจรไม่เกิน 100 ครั้ง/นาที (12) ความดันโลหิตตัวบนอยู่ระหว่าง 85-150 มม.ปรอท (13) ค่าเลือดต่างๆ ปกติ ได้แก่ เม็ดเลือดขาว, ความเข้มเลือด, เกล็ดเลือด, ค่าตับ, ค่าไต, ไขมัน, เวลาการแข็งตัวของเลือด (14) ยอมให้เก็บเลือดไว้เพื่อการวิจัยในอนาคต (15) ยินยอมปฏิบัติตัวตามข้อกำหนด (Lifestyle Considerations) ตลอดระยะเวลาการศึกษา 13 เดือน และ (16) ตกลงที่จะไม่บริจาคโลหิตหรือพลาสมาระหว่างร่วมในการศึกษาวิจัย

เกณฑ์การคัดออกมี 23 ข้อ ได้แก่ (1) ตรวจพบว่าตั้งครรภ์ทั้งเมื่อก่อนรับเข้าหรือก่อนการฉีดวัคซีนทดลองแต่ละครั้ง (2) หญิงที่ให้นมบุตรหรือมีแผนจะให้นมบุตรในช่วงรับวัคซีนเข็มแรกถึง 60 วันหลังรับวัคซีนเข็มสุดท้าย (3) เจ็บป่วยทั้งเฉียบพลันหรือป่วยเรื้อรังหรือป่วยเป็นระยะๆ ที่ทำให้มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บหรือไม่สามารถมาตามนัด หรือกระทบต่อการวัดผล (4) มีการเจ็บป่วยทางกายหรือจิตที่มีนัยสำคัญ ทั้งทางระบบหายใจ เช่น หอบหืด, ถุงลมโป่งพองในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา; โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจโต, หัวใจล้มเหลว, เส้นเลือดหัวใจอุดตัน, กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ; โรคระบบประสาท เช่น เป็นไมเกรนในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา ลมชัก หลอดเลือดสมอง; มะเร็งในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา ยกเว้นมะเร็งผิวหนัง (Basal cell และ Squamous cell carcinoma) ยอมให้เป็นอาสาสมัครได้; โรคแพ้ภูมิคุ้มกันตนเอง, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, สะเก็ดเงิน (5) เจ็บป่วยเฉียบพลัน ทั้งที่ไม่มีหรือมีไข้ (อุณหภูมิมากกว่า 38.0oซ. หรือ 100.4oฟ.) ในช่วง 72 ชม. ก่อนการฉีดวัคซีนแต่ละครั้ง ยกเว้นกรณีเจ็บป่วยเล็กน้อยที่ผู้วิจัยของแต่ละศูนย์วิจัยเห็นว่าเหมาะสม (6) โรคตับอักเสบบี และ ซี หรือเอชไอวี (7) ร่วมอยู่ในโครงการวิจัยอื่นภายในช่วง 60 วัน ก่อนการรับวัคซีนครั้งแรก (วิจัยยา, ชีววัตถุ หรือเครื่องมือแพทย์) (8) เข้าร่วมหรือมีแผนจะเข้าร่วมในการวิจัยทางคลินิกอื่นๆ ที่จะมีการรับวัคซีน, ยา, ชีววัตถุ, เครื่องมือแพทย์, ผลิตผลของเลือดในช่วง 13 เดือนหลังรับวัคซีนเข็มแรก

(9) เข้าร่วมในการทดลองวัคซีนที่คล้ายวัคซีนนี้ (10) มีประวัติการแพ้วัคซีน (11) มีการใช้ยาบางชนิด เช่น สเตอรอยด์, อิมมูโนโกลบูลิน, อินเตอเฟอรอน รวมทั้งยาหยอดตาที่ใช้สเตอรอยด์ (12) ได้รับอิมมูโนโกลบูลิน, เลือด, ผลิตภัณฑ์จากเลือดตั้งแต่ 4 เดือน ก่อนรับวัคซีนเข็มแรกและตลอดการวิจัย (13) มีโรคเลือดหรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (14) โรคตับเรื้อรัง (15) มีประวัติติดสุราหรือสารเสพติด 6 เดือนก่อนรับวัคซีนเข็มแรก (16) ตรวจเลือดพบร่องรอยการใช้สารเสพติด (17) มีความผิดปกติหรือรอยสักบริเวณต้นแขนที่จะรบกวนการตรวจปฏิกิริยาหลังฉีดวัคซีน (18) รับหรือมีแผนจะรับวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนชนิดเชื้อเป็นช่วง 4 สัปดาห์ก่อนฉีดวัคซีนแต่ละครั้ง (19) รับหรือมีแผนจะรับวัคซีนเชื้อตายที่ขึ้นทะเบียนแล้วภายใน 2 สัปดาห์ก่อนการฉีดวัคซีนแต่ละครั้ง (20) รับวัคซีนโควิด-19 ชนิดอื่นที่ทำการทดลองก่อนและระหว่างการวิจัย (21) ใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อโควิด-19 ช่วง 30 วัน ก่อนการรับวัคซีน (22) รับประทานยา 7 วันก่อนฉีดวัคซีน เว้นแต่ผู้วิจัยอนุญาต (23) มีแผนจะเดินทางออกนอกสหรัฐตั้งแต่รับเข้าโครงการถึง 28 วันหลังการฉีดวัคซีนเข็มที่ 2

จะเห็นว่าการทดสอบวัคซีนในคนเป็นเรื่องละเอียดอ่อนและพิถีพิถันมาก เพื่อให้ผลการทดสอบเชื่อถือได้อย่างมั่นใจโดยแท้จริง

ทั้งหมดนี้เป็นเพียงการวิจัยในคนระยะที่ 1 ซึ่งกระทำกับคนเพียง 45 คนเท่านั้น ระยะที่ 2 และ 3 จะต้องกระทำกับคนจำนวนมากกว่านี้มาก