40 ปี การสาธารณสุขมูลฐาน (17)

บัญชียาหลักแห่งชาติของไทยเป็นบัญชียาหลักสำหรับประชาชนคนไทยทุกคนไม่ว่ายากดีมีจน โดยยาที่ราคาแพงหรือ “ที่มีค่าใช้จ่ายสูง”ก็เข้าถึงได้โดยมีมาตรการอย่างชัดเจนในการใช้ ไม่ปล่อยให้มีการใช้ “ตามอำเภอใจ”

*********

นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

ในการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย คณะอนุกรรมการได้ประกาศหลักการสำคัญ 4 ข้อ

ข้อแรก บัญชียาหลักแห่งชาตินี้ จะได้รับการปรับปรุงเพิ่มเติมและแก้ไขเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่อง ทันเหตุการณ์ โดยพิจารณาจากข้อมูลหลักฐานทางวิชาการ ด้านความปลอดภัย ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และมุ่งหวังให้เกิดความเป็นธรรมระหว่างประชาชนกลุ่มต่างๆ โดยให้เหมาะสมกับบริบทของระบบสุขภาพ สังคม และเศรษฐกิจของประเทศไทย

ข้อสอง การปรับปรุงบัญชียาหลักแห่งชาติทุกครั้งจักดำเนินการจัดทำโดยกระบวนการที่โปร่งใส มีส่วนร่วม มีหลักฐานเชิงประจักษ์ มีเหตุผล และเป็นปัจจุบัน สามารถอธิบายชี้แจง หรือเผยแพร่ต่อผู้เกี่ยวข้องและสาธารณชนได้ ตลอดจนเปิดโอกาสให้ผู้ที่มีส่วนร่วมในสังคมแสดงความเห็นในระหว่างขั้นตอนการคัดเลือกยา และตรวจสอบได้ตามความเหมาะสม ตลอดจนเผยแพร่หลักฐานเชิงประจักษ์ในการพิจารณายาในบัญชียาหลักแห่งชาติ

ข้อสาม บัญชียาฉบับนี้ สามารถนำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ทั้งต่อประชาชน ผู้สั่งใช้ยา ระบบบริหารเวชภัณฑ์ ผู้บริหารสถานพยาบาล ระบบการเบิกจ่าย และระบบเศรษฐกิจของชาติ โดยสามารถ

(1)ใช้เป็นแนวทางในการเลือกยาตามขั้นตอนอย่างสมเหตุผล

(2)ส่งเสริมการใช้ยาด้วยความพอดี โดยประโยชน์ที่ได้รับจากยาต้องมากกว่าความเสี่ยงที่เกิดขึ้น (positive benefit-to-risk ratio)

(3)ส่งเสริมการใช้ยาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการใช้ต้นทุน (maximization of cost-effectiveness) ควบคู่กับการเพิ่มคุณภาพการรักษา โดยเปิดโอกาสให้การเข้าถึงยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงเมื่อมีความจำเป็นต้องใช้

หลักการข้อนี้แสดงชัดเจนว่า บัญชียาหลักแห่งชาติของไทย เป็นบัญชียาหลักสำหรับประชาชนคนไทยทุกคนไม่ว่ายากดีมีจน ไม่ใช่บัญชียาสำหรับคนยากจนเท่านั้น โดยยาที่ราคาแพงหรือ “ที่มีค่าใช้จ่ายสูง”ก็เข้าถึงได้โดยมีมาตรการอย่างชัดเจนในการใช้ ไม่ปล่อยให้มีการใช้ “ตามอำเภอใจ”ดังจะได้กล่าวถึงต่อไป

ข้อสี่ บัญชียาหลักแห่งชาติจะเป็นเครื่องมือที่สำคัญในระบบยาของประเทศ ที่ต้องประสานให้มีการบริหารจัดการมาตรการต่างๆ ที่เกี่ยวข้องควบคู่กัน ได้แก่

หนึ่ง มาตรการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (rational use of drugs) ทั้งนี้ คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติได้ขยายความว่าการใช้ยาอย่างสมเหตุผล หมายถึง การใช้ยาโดยมีข้อบ่งชี้ เป็นยาที่มีคุณภาพ มีประสิทธิผลจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานที่เชื่อถือได้ ให้ประโยชน์ทางคลินิกเหนือกว่าความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีราคาเหมาะสม คุ้มค่าตามหลักเศรษศาสตร์สาธารณสุข ไม่เป็นการใช้ยาอย่างซ้ำซ้อน

สอง มาตรการสร้างจิตสำนึกของผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ ประชาชน และผู้บริหารการศึกษา

สาม มาตรการเชิงนโยบายระดับชาติ เกี่ยวกับบริการสุขภาพ การใช้เทคโนโลยีและการใช้ยา รวมทั้งกลไกกลาง และมาตรการในการส่งเสริมควบคู่กับการติดตามตรวจสอบกำกับดูแลตามนโยบายทุกด้าน

สี่ มาตรการด้านการศึกษาของบุคลากรวิชาชีพทางสาธารณสุขสาขาต่างๆ เพื่อให้มีความรู้ความสามารถ ทักษะ จริยธรรม และเจตคติที่ดีในการจัดหายา และบริหารการใช้ยาอย่างเหมาะสม

ห้า มาตรการในการส่งเสริมคุณภาพของเวชปฏิบัติ เช่น การมีเกณฑ์เวชปฏิบัติที่ดี เกณฑ์มาตรฐานการประกอบวิชาชีพและการประกันคุณภาพบริการ เป็นต้น

หก มาตรการในการควบคุมกำกับดูแลคุณภาพยามาตรฐานในโรงงานอุตสาหกรรม ในสถานพยายาบาล และในร้านยา (ตลาดยา)

เจ็ด มาตรการในการจัดหายาให้มีในประเทศ ในระบบบริการ หรือในสถานพยาบาล รวมทั้งการติดตามตรวจสอบมาตรฐานของยา และการกำหนดราคากลางของยาแต่ละชนิด

แปด มาตรการในการบริหารยาของสถานพยาบาลให้มีความเหมาะสม รวมทั้งบัญชียาของโรงพยาบาลและกลไกการกำกับดูแล

เก้า มาตรการให้ข้อมูลยาที่เป็นกลาง ทั้งแก่บุคลากรทางการแพทย์ เช่น การจัดทำคู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ การจัดทำมาตรฐานเอกสารกำกับยาสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ และการให้ข้อมูลยาแก่ประชาชน เช่น เอกสารกำกับยาสำหรับประชาชน

สิบ มาตรการในการกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านยาในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และระบบสวัสดิการอื่นๆ เพื่อให้ผู้ป่วยทุกคนได้รับความเสมอภาคและความปลอดภัยจากการใช้ยาในทุกระบบหลักประกันสุขภาพ

ในส่วนของหลักเกณ์การพิจารณาคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ มีการกำหนดเกณฑ์ที่ชัดเจน ซึ่งเป็นไปตามหลักเกณฑ์สากลรวม 10 ข้อ เช่น ต้องเป็นไปตามความจำเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาของประเทศเป็นหลัก ต้องใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์
(evidence-based)ที่ครบถ้วนและละเอียดพอ หรืออาศัยระบบการให้คะแนนที่มีประสิทธิผล เช่น ISafE score ซึ่ง I คือ สารสนเทศ (Information) S คือ ความปลอดภัย (Safety) a คือ ข้อจำกัดทางการบริหารยา f คือ ความถี่ในการบริหารยา (frequency of drug administration)

และ E คือ ประสิทธิผล (Effectiveness)การใช้เกณฑ์การให้คะแนนดังกล่าวย่อมสามารถวัดคุณค่าทางนามธรรมของยาออกมาได้อย่างเป็นรูปธรรม คือ เป็นตัวเลข ทำให้สามารถเปรียบเทียบกันได้ และตัดอคติลงได้มาก หลักฐาน (evidences)ต่างๆ ที่นำมาพิจารณา ก็มีเกณฑ์การให้น้ำหนักตามหลักสากล เช่น ให้น้ำหนักสูงสุดแก่ผลการวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) ของการศึกษาวิจัยแบบสุ่มเปรียบเทียบ และให้น้ำหนักต่ำสุดแก่ “ความเห็นผู้เชี่ยวชาญ”รายบุคคล เพราะย่อมมีอคติได้สูงและอาจมีผลประโยชน์ทับซ้อนที่แฝงเร้นได้ด้วย

อย่างไรก็ดี เกณฑ์การให้คะแนนนี้ก็มิใช่ตัวชี้ขาด ยาที่มีคะแนนสูงหรือสูงกว่า ไม่จำเป็นต้องจัดเข้าอยู่บัญชียาหลักแห่งชาติเสมอไป เพราะมีการพิจารณาปัจจัยอื่นๆ ร่วมด้วย โดยให้ฝ่ายเลขานุการเป็นผู้จัดทำบัญชีการให้คะแนน ให้คณะทำงานผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้พิจารณารับรองหรือปรับคะแนนตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในแต่ละมิติ

การพิจารณาจะทำตามขั้นตอน โดยคณะอนุกรรมการเป็นผู้พิจารณามอบรายการยาให้คณะทำงานผู้เชี่ยวชาญแต่ละคณะไปพิจารณาตามเกณฑ์ที่คณะอนุกรรมการกำหนด ผลจากคณะทำงานผู้เชี่ยวชาญจะนำเข้าพิจารณาใน “คณะทำงานประสานผล”พิจารณาในขั้นตอนต่อไป รายการยาที่ต้องมีการพิจารณาเรื่องความคุ้มค่า จะส่งให้ “คณะทำงานทางเศรษฐศาสตร์”ศึกษาเรื่องความคุ้มค่า ยารายการใดที่มีราคาแพง และมีผลกระทบต่องบประมาณสูง จะส่งให้ “คณะทำงานต่อรองราคา”ไปดำเนินการ ก่อนนำเสนอคณะอนุกรรมการพิจารณา

การดำเนินการของคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลัก จึงมีมาตรฐานและความน่าเชื่อถือสูงมาก และมีการพิจารณาอย่างเป็นขั้นตอนในแง่มุมต่างๆ ที่จำเป็น และสมควร