จุดสังเกตไข้หวัดใหญ่

โดย...ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพ โรคอุบัติใหม่  สภากาชาดไทย คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

ไข้หวัดใหญ่เกิดจากไวรัส และเป็นสาเหตุสำคัญของโรคทางระบบทางเดินหายใจ ที่มีอาการตั้งแต่น้อยๆ คือไข้ มีน้ำมูกร่วมหรือไม่ก็ตาม ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและถ้ามีอาการมากจะลงไปถึงหลอดลม เกิดอาการปอดบวมและซ้ำร้ายอาจมีติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน

วิธีการป้องกันนอกจากการรักษาสุขอนามัย การแยกตัวออกห่างจากผู้อื่นเมื่อเริ่มไม่สบาย และสังเกตอาการใกล้ชิด

ลักษณะที่อาจจะบ่งถึงความผันแปรของไวรัสไข้หวัดใหญ่คือ

ประการแรก พบคนที่ติดเชื้อมากขึ้นกว่าที่เคยพบในช่วงเวลาเดียวกันของปีที่ผ่านมาในภูมิภาคเดียวกัน หรือมีจำนวนพุ่งทะยานเพิ่มขึ้นอย่างผิดสังเกตเมื่อเทียบกับสัปดาห์ก่อนๆ ที่ผ่านมา

ประการที่สอง ความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นมากอย่างผิดสังเกต ทั้งนี้ไม่ได้ดูจากอัตราส่วนของคนที่มีอาการต่อคนที่ติดเชื้อ ซึ่งโดยทั่วไปแทบจะเป็นไปไม่ได้ที่จะได้ตัวเลขจริงของคนที่ติดเชื้อ เนื่องจากส่วนมากจะมีอาการน้อยและไม่ได้ทำการตรวจพิสูจน์ จึงควรพิจารณาจากสัดส่วนของคนป่วยที่มีอาการมากขึ้น ถึงขนาดต้องเข้าโรงพยาบาล

ประการที่สาม พิจารณาจากอัตราของผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลและที่พัฒนาความรุนแรงจนเป็นอาการหนักได้แก่ ปอดบวม โดยเฉพาะถึงขนาดที่ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ เครื่องช่วยพยุงออกซิเจนในเลือด และต้องอยู่ในห้องผู้ป่วยอาการหนักไอซียู

ประการที่สี่ อาการทางระบบอื่นที่ไม่ได้อยู่ในระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ ช็อก และอื่นๆ โดยเฉพาะอาการทางระบบประสาทโดยอาจมีอาการได้ตั้งแต่ชัก ไม่รู้สึกตัว จากความผิดปกติในเนื้อสมอง กลไกที่เกิดขึ้น อธิบายจากการอักเสบที่เกิดจากไวรัสกระตุ้นและการอักเสบส่งผลทำให้มีความผิดปกติของผนังหลอดเลือดสมองและเซลล์สมองเอง

นอกจากนั้นยังมีกลไกอื่น ขึ้นกับการตอบสนองที่มากเกินไปเกิดขึ้นโดยระบบใด หลังจากติดเชื้อ หรือตัวไวรัสเองยังสามารถแฝงเข้าไปในเซลล์ได้ระยะหนึ่งและจุดปะทุให้มีการอักเสบต่อเนื่องไปอีก

ประการที่ห้า ลักษณะการระบาดเกิดในช่วงเวลาปกติที่เคยเป็นประจำหรือไม่ ทั้งนี้มักจะอยู่ในช่วงครึ่งปีหลัง ไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ 2009 กำเนิดขึ้นในช่วงฤดูร้อน ซึ่งควรจะเป็นช่วงที่สงบ ไวรัสไม่มีปัจจัยในการเอื้อให้แพร่กระจาย ในไทยเองนั้นในช่วงปี 2014 เช่น จ.นครราชสีมา มีการปะทุไข้หวัดใหญ่อย่างรุนแรงสองช่วง ทั้งครึ่งปีแรกและครึ่งปีหลังโดยเกิดจากไวรัส 2009 ทั้งๆ ที่ในปี 2009 ในพื้นที่ต่างๆ ก็มีการติดเชื้อแทบทั้งหมด แต่ยังมีการติดเชื้อซ้ำที่มีอาการและอาการหนักถึง 2,406 ราย และเสียชีวิต 21 รายจากปอดบวมอักเสบอย่างรุนแรง

อีกหนึ่งรายมีอาการสมองบวมชักไม่หยุดโคม่าจนเสียชีวิต การที่เกิดจากสายพันธุ์เดียวกันน่าจะแสดงว่ามีการผันแปรของรหัสพันธุกรรมดังข้างต้น

รายงานการติดตามและสืบสวนผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ที่ฮ่องกงและมีอาการรุนแรงในช่วงปี 2017 ที่เกาะฮ่องกงเริ่มติดตามผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากไข้หวัดใหญ่ตั้งแต่วันที่ 5 พ.ค. 2017 ถึงวันที่ 19 ก.ค. อย่างเข้มข้นพบว่ามีผู้ป่วยอาการรุนแรง 312 ราย

มีผู้เสียชีวิต 208 ราย ใน 297 ราย เป็นผู้ใหญ่อายุ 18 และเกิน 18 ปี มีเสียชีวิต 205 ราย โดยที่ 257 ราย เกิดจากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A H3N2 และ 21 รายไข้หวัดใหญ่ H1N1 ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ 2009 (pdm09) และ 11 รายจากเชื้อไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ B โดยที่ยังมีอีก 8 รายเป็นสายพันธุ์ A และอยู่ในระหว่างการแยกชนิดผู้ป่วย 101 ราย หรือ 34% ได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่เตรียมสำหรับปี 2016/2017 ในผู้ป่วยที่เสียชีวิต 205 รายมีจำนวน 85 ราย หรือ 41.5% ที่ได้รับวัคซีน ทั้งนี้ 66 รายที่มีอาการหนักซึ่งรวม 41 รายที่เสียชีวิตเกิดขึ้นในช่วงต้นปี 2017

ผู้ป่วย 15 รายที่เหลือเป็นเด็กและในจำนวนนี้ 3 รายเสียชีวิต 13 รายหรือ 86.7% ไม่ได้รับวัคซีน จนกระทั่งถึงปัจจุบันในปี 2017 มีผู้ป่วยเด็ก 23 ราย (4 รายเสียชีวิต)

การเฝ้าระวังอย่างเข้มข้นมากขึ้นในผู้ใหญ่ที่อายุ 18 ปี และมากกว่าในสัปดาห์ที่ 28 ของปี 2017 พบผู้ป่วย 72 รายที่มีอาการหนักและเข้ารับการรักษาในห้องผู้ป่วยไอซียู ในจำนวนนี้มี 50 รายเสียชีวิต ซึ่งสูงกว่าในสัปดาห์ที่ 27 ที่มีผู้ป่วยอาการหนัก 39 รายและเสียชีวิต 16 ราย ใน 4 วันแรกของสัปดาห์ที่ 29 คือวันที่ 16 ถึงวันที่ 19 ก.ค. มีผู้ป่วยอาการหนัก 38 ราย และ 25 รายเสียชีวิต

การติดตามสืบสวนอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 18 ในสัปดาห์ที่ 28 มีผู้ป่วยเด็ก อาการหนัก 3 ราย และเสียชีวิต 1 ราย ในช่วง 4 วันแรกของสัปดาห์ที่ 29 วันที่ 16-19 ก.ค. มีผู้ป่วยหนัก 2 ราย โดยสัปดาห์ที่ 28 เด็กผู้ชายอายุ 19 เดือน เด็กผู้หญิง 2 ขวบและ 3 ขวบมีอาการทางสมองโดยที่รายที่ 2 เสียชีวิต รายแรกและรายที่ 2 เกิดจากไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A H3 สัปดาห์ที่ 29 มีเด็กผู้หญิงอายุ 5 ขวบ เด็กผู้ชายอายุ 9 เดือน รายแรกมีอาการช็อกและเกิดจากไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A H3 รายที่ 2 มีอาการสมองอักเสบและเกิดจากเชื้อเดียวกันทั้งสองรายไม่เสียชีวิต

เมื่อเทียบเคียงกับประเด็นข้อสังเกตที่ให้ไว้ดังข้างต้นอาจจะสันนิษฐานได้ว่า มีการเปลี่ยนแปลงของตัวไวรัสและทำให้จำนวนของผู้ป่วยสูงขึ้นและรวมถึงผู้ป่วยมีอาการ อาการหนักและที่เสียชีวิต รวมทั้งมีอาการทางสมองและช็อก

ในประเทศไทยเอง ไวรัส H3N2 พบว่าเริ่มเป็นตัวสำคัญอีกครั้งตั้งแต่ปี 2017 สำหรับอาการทางสมองในเดือน ก.ย. และก่อนหน้านั้นไม่นาน ในปี 2017 ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พบผู้ป่วยอายุ 15 ปีและเด็กโตมีอาการทางสมอง แต่หายดี จากการติดตามอย่างใกล้ชิดต่อมายังไม่พบอาการทางสมอง ช็อกและปอดบวมรุนแรงจากไวรัสไข้หวัดใหญ่มากเกินปกติจนเกินไป (ณ วันที่ 31 ก.ค.) ไม่ว่าจะเป็นสายพันธุ์ A หรือ B ก็ตาม

ทั้งนี้ ไม่ได้หมายความว่าเหตุการณ์ปี 2014 และที่เกิดในปี 2009 และ 2017 ในฮ่องกง จะไม่เกิดขึ้น อะไรที่ต้องปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัดยังคงต้องทำ การเฝ้าระวังยังคงต้องเข้มข้นเช่นเดิม และแน่นอนแม้ได้รับวัคซีนแล้วยังคงเป็นได้ และมีอาการหนักได้ โดยเฉพาะในกรณีที่การพยากรณ์เชื้อไวรัสที่จะทำวัคซีนไม่ทันกับความฉลาดของไวรัสที่ปรับแต่งหน้าตาไปเรื่อยๆ