ซื้อเบี้ยสุขภาพ...ให้ได้เคลม

โดย...สมาคมประกันชีวิตไทย

จากสถิติ 5 ปีที่ผ่านมา ตั้งแต่ปี 2556-2560 ธุรกิจประกันชีวิตมีอัตราการเติบโตของเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นทุกปี โดยเฉลี่ยปีละ 11.31% และในปัจจุบันปี 2561 ตั้งแต่เดือน ม.ค.-มิ.ย. ธุรกิจประกันภัยมีเบี้ยประกันสุขภาพ 41,087 ล้านบาท โดยเบี้ยประกันสุขภาพจากประกันชีวิต 36,060 ล้านบาท คิดเป็นส่วนแบ่งการตลาด 87%

เหตุผลที่ประชาชนสนใจซื้อประกันสุขภาพกันมากขึ้นนั้นเนื่องมาจากต้องการลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่มีการปรับเพิ่มขึ้นทุกปี โดยเฉลี่ยประมาณ 8% รวมถึงการรับมือกับโรคร้าย ประกอบกับต้องการได้รับบริการทางการแพทย์ที่มีความสะดวกและรวดเร็ว สามารถรับการรักษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ดังนั้นสวัสดิการที่มีอยู่เดิม หรือสิทธิอื่นๆ อาจไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตามก่อนทำประกันสุขภาพควรทำความเข้าใจถึงรายละเอียดหรือสาระสำคัญเพื่อจะได้ไม่ประสบปัญหาเคลมยากหรือเคลมไม่ได้

นุสรา บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า ประกันสุขภาพแต่ละแบบมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่แตกต่างกัน ผู้เอาประกันภัยควรศึกษารายละเอียดให้ครบถ้วนทั้งก่อนและหลังตัดสินใจทำประกัน เพื่อสามารถใช้สิทธิได้อย่างถูกต้อง

ทั้งนี้ คนส่วนใหญ่มักเข้าใจว่าเมื่อทำประกันสุขภาพแล้ว หากเจ็บป่วยก็สามารถใช้สิทธิหรือเคลมได้ทันที โดยไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง หรือข้อยกเว้นของสัญญาประกันสุขภาพที่ทำไว้จนทำให้เกิดปัญหาเคลมไม่ได้ขึ้น ดังนั้น ก่อนทำประกันสุขภาพผู้เอาประกันควรเลือกรูปแบบประกันสุขภาพให้เหมาะสมกับความต้องการ รวมถึงศึกษาเงื่อนไขของกรมธรรม์และข้อยกเว้นของประกันสุขภาพให้เข้าใจ

หลักการในเบื้องต้นของการประกันสุขภาพนั้น จะไม่คุ้มครองโรคเรื้อรังการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บที่ผู้เอาประกันภัยเป็นมาก่อนทำประกันหรือกำลังอยู่ระหว่างการรักษา ที่สำคัญเมื่อตัดสินใจทำประกันสุขภาพจะต้องเปิดเผยข้อมูลตามความจริงและแถลงเรื่องสุขภาพ โดยไม่ปิดบังหรือให้ข้อมูลเท็จ เพราะถ้าผู้เอาประกันไม่เปิดเผยข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะถือว่าสัญญาเป็นโมฆียะ บริษัทมีสิทธิปฏิเสธการจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทน รวมถึงบอกล้างสัญญาได้

และเมื่อได้แถลงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสาระสำคัญของสุขภาพแล้ว ก็ขึ้นอยู่กับการพิจารณารับประกันภัยของแต่ละบริษัท บางกรณีบริษัทอาจจะรับประกันภัยโดยใช้อัตราเบี้ยประกันภัยมาตรฐานกรณีที่สุขภาพปกติ หรือบางกรณีบริษัทอาจมีการเพิ่มเบี้ยประกันภัยอันเกิดจากความเสี่ยงในเรื่องสุขภาพของท่านในการรับประกันภัย ซึ่งขึ้นอยู่กับการพิจารณารับประกันและเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ของแต่ละบริษัท 

นอกจากนี้ การทำประกันสุขภาพยังมีระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) โดยบริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาประกันสุขภาพสำหรับการเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วันนับจากวันทำสัญญาหรือวันต่ออายุสัญญา หรือหากเจ็บป่วยด้วยโรคเนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อน ต้อเนื้อต้อกระจก การตัดทอนซิล หรือ อดีนอยด์ นิ่วทุกชนิด เส้นเลือดขอดที่ขา เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ จะมีระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง 120 วันนับจากวันทำสัญญาหรือวันต่ออายุสัญญา เนื่องจากเป็นโรคที่ไม่ได้เกิดขึ้นทันที แต่สำหรับกรณีอุบัติเหตุกรมธรรม์จะคุ้มครองในทันทีที่มีผลบังคับ ซึ่งรายละเอียดเหล่านี้จะระบุไว้ในกรมธรรม์ 

ผู้เอาประกันภัยมักเข้าใจผิดว่าเมื่อทำประกันสุขภาพแล้วจะสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ทั้งหมด แต่ในความจริงแล้วค่าใช้จ่ายต่างๆ ในการรักษาพยาบาลจะจ่ายตามรายการที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ หรือบางกรมธรรม์อาจจะเป็นการเหมาจ่าย โดยมีวงเงินตามมูลค่าความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันได้เลือกไว้ตามทุนประกันภัย  ดังที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ซึ่งค่าเบี้ยประกันสุขภาพก็จะมีความแตกต่างกัน

ทั้งนี้ กรณีที่ต้องเข้ารับการรักษาหากไม่แน่ใจสามารถสอบถามรายละเอียดที่คอลเซ็นเตอร์ หรือแผนกลูกค้าสัมพันธ์ตามเบอร์โทรศัพท์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพถึงรายละเอียดความคุ้มครองและค่ารักษาพยาบาล

ดังนั้น ทุกครั้งที่ทำประกันสุขภาพโปรดอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ และทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง รวมถึงข้อยกเว้นต่างๆ ของแต่ละสัญญาให้ครบถ้วน พร้อมทั้งแถลงข้อมูลตามความจริง เพื่อให้การใช้สิทธิทุกสิทธิของท่านเป็นไปตามความต้องการด้วยความสะดวกและรวดเร็ว

สำหรับผู้ที่ได้ตัดสินใจทำประกันสุขภาพไปแล้ว อย่าลืมแจ้งความประสงค์ที่จะใช้สิทธิลดหย่อนภาษีเงินจากเบี้ยประกันสุขภาพ 1.5 หมื่นบาท ต่อบริษัทประกันชีวิตที่ได้ซื้อประกันสุขภาพไว้ตามแบบฟอร์มที่บริษัทกำหนดด้วย