10 ปี นโยบายล้างไต ผ่านช่องท้องบัตรทอง (จบ)

โดย...นพ.ชูชัย ศรชำนิ

เมื่อตอนที่แล้วได้กล่าวถึงสถานการณ์ “การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย” หลังจากบอร์ด สปสช. ได้อนุมัติ “การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย” บรรจุในสิทธิประโยชน์ “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ทำให้เกิดการเข้าถึงการรักษาและครอบคลุมผู้ป่วยทั้งประเทศ

ขอกล่าวต่อถึงประเด็นผลการรักษาและอัตราเสียชีวิตในผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้อง ด้วย CAPD First Policy ที่ดำเนินมาร่วม 10 ปี ทำให้เกิดการจัดตั้งศูนย์ดูแลล้างไตผ่านช่องท้องในโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ ส่งผลต่อการพัฒนาระบบและสร้างองค์ความรู้อย่างต่อเนื่อง

ขณะเดียวกันยังพัฒนาระบบจัดส่งน้ำยาล้างไตโดยองค์การเภสัชกรรม (อภ.) ร่วมกับบริษัท ไปรษณีย์ไทยดิสทริบิวชั่น (ปณท.ดบ.) บริษัทในเครือ บริษัท ไปรษณีย์ไทย ทำให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ทั้งมีแนวโน้มดีขึ้น ทำให้โอกาสเกิดติดเชื้อหน้าท้องในผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องดีขึ้นตามลำดับ

ปี 2559 อยู่ที่ 31.2 เดือน/ครั้ง จากในปี 2554 อัตราการติดเชื้ออยู่ที่ 28.2 เดือน/ครั้ง (ข้อมูลโดย รศ.พญ.สิริภา ช้างศิริกุลชัย โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา) เป็นอัตราติดเชื้อที่ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานสากลที่กำหนดให้ต้องมากกว่า 24 เดือน/ครั้ง

นอกจากนี้ ยังทำให้ผลการรักษากลุ่มผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องและผู้ป่วยฟอกไตไม่แตกต่างกัน จากการเปรียบเทียบอัตรารอดชีวิตระหว่างกลุ่มผู้ป่วยไตวายที่รับการรักษาทั้งสองวิธี ภายหลัง 90 วัน ที่เริ่มรักษาและไม่รวมผู้ป่วยที่รักษาต่อเนื่องน้อยกว่า 90 วัน

จากข้อมูลรับบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรังในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2551-2559 พบว่าอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย 2 กลุ่มใกล้เคียงกัน โดยกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องมีอัตราเฉลี่ยรอดชีวิต ร้อยละ 86.5 ส่วนผู้ป่วยฟอกไตผ่านมีอัตราเฉลี่ยรอดชีวิตร้อยละ 91.6

ขณะที่กลุ่มผู้ป่วยที่อายุ 60 ปีขึ้นไป ผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องมีอัตราเฉลี่ยรอดชีวิตที่ร้อยละ 77.5 ส่วนผู้ป่วยฟอกไตมีอัตราเฉลี่ยรอดชีวิตร้อยละ 85.4

ทั้งนี้ ผลการศึกษาในต่างประเทศระบุชัดเจนว่า ช่วง 2 ปีแรกอัตราตายผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องจะสูงกว่าผู้ป่วยฟอกไต ช่วง 2 ปีถัดมาอัตราเสียชีวิตผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มจะไม่แตกต่างกัน และหลัง 4 ปีอัตราเสียชีวิตผู้ป่วยฟอกไตจะสูงกว่า (Fenton SSA, Schaulbel DE, Desmeules M, Morrison SI, Mao Y, Copleston P, et al. Hemodialysis versus peritoneal deritoneal dialysis: A comparison of adjuster mortality rates. Am J kidney Dis 1997; 30: 334-42.

ส่วนข้อเสนอที่ให้ยกเลิก CAPD First Policy นั้น มีบทเรียนจากอินโดนีเซียที่เริ่มต้นเปิดให้ผู้ป่วยและแพทย์เป็นผู้เลือกวิธีบำบัดทดแทนไต พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่โดยเฉพาะผู้ในเขตเมืองจะเลือกวิธีฟอกไต นอกจากทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากเข้าไม่ถึงการรักษาจากจำนวนศูนย์ฟอกไตและบุคลากรทางการแพทย์ที่จำกัดแล้ว ยังส่งผลให้ค่าใช้จ่ายดูแลผู้ป่วยไตวายในระบบเพิ่มขึ้นสูงเป็นอันดับ 2 ของค่า
ใช้จ่ายรักษาพยาบาลในระบบทั้งหมด ต่อมาจึงต้องทบทวนใช้นโยบาย CAPD First Policy เช่นเดียวกับประเทศไทย

อย่างไรก็ดี หากยกเลิก CAPD First Policy ได้มีการคำนวณทรัพยากรที่ต้องเพิ่มเพื่อรองรับผู้ป่วย เฉพาะเครื่องฟอกไตต้องจัดซื้อเพิ่มถึง 4,009 เครื่อง ไม่รวมพื้นที่บริการฟอกไตในโรงพยาบาล เมื่อคำนวณภาพรวมต้องใช้พื้นที่ถึง 16,037 ตารางเมตร ขณะที่อัตราพยาบาลดูแลผู้ป่วยฟอกไตอยู่ที่ 1:8 คน ปัจจุบันมีพยาบาลกลุ่มนี้ 2,307 คน เพียงพอกับการดูแลผู้ป่วยฟอกไตขณะนี้

เมื่อดูจำนวนผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องเท่ากับว่าต้องเพิ่มเติมพยาบาลเข้าสู่ระบบอีก 3,000 คน ซึ่งต้องใช้เวลาผลิตถึง 10 ปี ขณะที่การล้างไตผ่านช่องท้องใช้อัตราส่วนพยาบาลต่อผู้ป่วยเพียง 1:50 คนเท่านั้น และเมื่อคิดคำนวณเป็นงบประมาณที่ต้องใช้จะสูงถึงกว่า 2,400 ล้านบาท

ปัจจัยสำคัญนอกจากข้อจำกัดบุคลากรและงบประมาณแล้ว ยังมีเหตุผลการแพทย์ที่สนับสนุนการล้างไตผ่านช่องท้องคือสามารถควบคุมน้ำและขจัดของเสียในร่างกายได้ดีกว่า อัตรารอดชีวิตสูงกว่าในช่วง 2-3 ปีแรก ไตส่วนที่เหลือเสื่อมช้ากว่า ค่า Hb สูงกว่า ใช้ Erythropoietin น้อยกว่าและยังมีผลการปลูกถ่ายไตที่ดีกว่า ซึ่งเป็นเป้าหมายสำคัญการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และเป็นหนึ่งในสิทธิประโยชน์ดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

เพียงแต่มีข้อจำกัดจำนวนผู้บริจาคไตที่มีอยู่น้อย ประกอบกับบริบทของประเทศไทย ทั้งในด้านพื้นที่ รายได้ประชากร และอายุผู้ป่วยไตวาย ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุทำให้เกิดข้อจำกัดการเดินทางเพื่อฟอกไตยังหน่วยบริการ รวมถึงแนวโน้มผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

อย่างไรก็ตาม สิทธิประโยชน์การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ดำเนินต่อเนื่องมาเป็นปีที่ 10 ย่อมมีการเปลี่ยนแปลงทั้งสถานการณ์และปัจจัยต่างๆ ในการดูแลผู้ป่วย ซึ่ง สปสช.คงต้องมีการทบทวน เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงและพัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังให้ดียิ่งขึ้น บนหลักวิชาการทางการแพทย์ การคำนึงถึงผู้ป่วยเป็นสำคัญ และบริบทที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย