เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรน่าอู่ฮั่น (32)

โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน

*******************

องค์การอนามัยโลกเป็นองค์การชำนัญพิเศษของสหประชาชาติ เป็นองค์กรระดับโลกจึงต้องทำงานอย่าง “มวยหลัก” เอกสารคำแนะนำเรื่องหน้ากากอนามัยจึงเริ่มต้นด้วยการสร้างความเข้าใจพื้นฐานที่ถูกต้อง เรื่องการติดต่อและแพร่ระบาดของโรค ไม่จู่ๆ ก็ออกคำแนะนำดุ่ยๆ ไปเลย

หลักการและวิธีการเช่นนี้ตรงกับหลักพระพุทธศาสนาเรื่องมรรค 8 หรือมรรคมีองค์ 8 ที่เริ่มต้นด้วยสัมมาทิฐิ คือความเห็นชอบ หรือความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเป็นปฐมฐาน

เอกสารองค์การอนามัยโลก เริ่มต้นด้วยประโยคว่า “ความรู้เกี่ยวกับการติดต่อของไวรัสโควิด-19 เพิ่มพูนขึ้นทุกวัน” โควิด-19 โดยพื้นฐานเป็นโรคระบบทางเดินหายใจ และสเปกตรัมของการติดเชื้อสามารถมีได้ตั้งแต่มีอาการน้อยมาก จนถึงขั้นอาการของระบบหายใจที่รุนแรงเฉียบพลัน การติดเชื้อในกระแสโลหิตจนทำให้อวัยวะต่างๆ เสียหน้าที่และเสียชีวิต ขณะที่บางคนไม่มีอาการอะไรเลย

ตามหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบัน ไวรัสโรคโควิด-19 โดยพื้นฐานแล้วติดต่อระหว่างคนผ่าน 2 ช่องทาง คือ (1) ทางละอองฝอย (droplet) และ (2) ทางการสัมผัส (contact)

การติดต่อทางละอองฝอยเกิดขึ้นเมื่อมีการสัมผัส “ใกล้ชิด” กับผู้ติดเชื้อ และ “สัมผัส” (expose) กับเชื้อที่ติดต่อได้ในละอองฝอย ซึ่งเกิดขึ้นจากการไอ จาม และการสัมผัสโดยตรง ทำให้มีเชื้อเข้าไปตามช่องทางต่างๆ เช่น ปาก จมูก หรือเยื่อบุตา

การติดต่ออาจเกิดจากการสัมผัสกับ “สิ่งของ” (fomites) ต่างๆ ที่อยู่รอบๆ และใกล้ตัวผู้ที่มีเชื้อ เช่น แก้วน้ำ ถ้วยชาม โต๊ะ เก้าอี้ เสื้อผ้า ลูกบิดประตู ปุ่มลิฟต์ หูฟังของแพทย์ ปรอทวัดไข้ ฯลฯ

คำว่า “ใกล้ชิด” (close) นี้ องค์การอนามัยโลกระบุระยะ “ภายใน 1 เมตร” (within 1 meter) ซึ่งเป็นระยะที่นับว่าสั้นที่สุด เมื่อเปรียบเทียบกับสถาบันอื่นๆ เช่น ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งชาติสหรัฐ (US Centers for Disease Control and Prevention : US CDC) กำหนดไว้ที่ 6 ฟุต หรือ 1.8 เมตร เยอรมนีกำหนดที่ 1.5 เมตร ส่วนประเทศไทยกำหนดที่ 2 เมตร

การกำหนดระยะ “ใกล้ชิด” ไว้แตกต่างกันถึง 2 เท่า คือ 1-2 เมตรนี้ มีผลกระทบสูงมาก โดยเฉพาะเมื่อต้องมีการกำหนดมาตรการสำคัญในการควบคุมและป้องกันการแพร่เชื้อให้ต้องมีการรักษาระยะห่างในสังคม (Social Distancing) ทำให้ความยากง่ายในการปฏิบัติแตกต่างกันมาก และข้อสำคัญทำให้ “ค่าใช้จ่าย” (Cost) ในการปฏิบัติตาม “กฎเกณฑ์” เหล่านี้ เพิ่มขึ้นมากด้วย

ดังปรากฏว่า เมื่อประเทศไทยประกาศมาตรการล็อคดาวน์ในประเทศ ทั้งๆ ที่มาตรการเข้มงวดน้อยกว่าการดำเนินการในเมืองต้นแบบคือที่อู่ฮั่นมาก คือไม่ถึงขั้น “ปิดสนิท” แต่ปิดเพียง “บางส่วน” เท่านั้น แต่เกิดการ “สูญเสีย” ทางเศรษฐกิจในประเทศไทยถึงวันละประมาณ 1.5-1.8 หมื่นล้านบาท หรือประมาณเดือนละ 5 แสนล้านบาท ทำให้ผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (Gross Domestic Product) หรือ จีดีพี (GDP) ลดลงไปมาก อาจถึงร้อยละ 10 ซึ่งคาดว่าจะต้องใช้เวลาราว 3 ปี กว่าจีดีพีจะกลับมาเติบโตเท่าเดิม ยังไม่ต้องพูดถึงการเติมโตเพิ่มขึ้น

มีนักธุรกิจรายหนึ่งได้ขอความเห็นผู้เขียนระหว่างปิดโรงงาน และปรับปรุงโรงงานใหม่ ว่าจะต้องทำระยะห่างให้คนงานเท่าใด ผู้เขียนแนะนำว่าควรห่าง 1.2 เมตร ด้วยเหตุผลตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกที่กำหนดที่ 1 เมตร แต่ผู้เขียนแนะนำเผื่อไว้ 20% จึงเป็น 1.2 เมตร เพราะต้นทุนจะแตกต่างจากระยะห่าง 2 เมตรมาก

การกำหนดระยะ “ใกล้ชิด” ไว้ถึง 2 เมตร น่าจะเป็นการ “เผื่อไว้” ตามกระแสข่าวที่มีการ “กระพือ” กันในช่วงนั้นว่า การไอจามรุนแรงอาจทำให้เชื้อโรคแพร่กระจายไปได้ไกลถึง 2 เมตร ซึ่งแท้จริงแล้วก็ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน แต่ก็กำหนดไว้โดยคิดง่ายๆ ว่า “ปลอดภัยไว้ก่อน” โดยไม่ได้มีการตรวจสอบหลักฐานและชั่งน้ำหนักอย่างรอบคอบว่าการกำหนดเผื่อไว้เช่นนั้น มีเหตุผลเพียงพอหรือไม่ สมควรหรือไม่ และชอบธรรมหรือไม่ รวมทั้งเป็นไปตามหลัก “ทางสายกลาง” อันเป็นหลักธรรมสำคัญในพระพุทธศาสนาหรือไม่

เรื่องการแพร่เชื้อทางอากาศ (airborne transmission) นี้ องค์การอนามัยโลกได้ตรวจสอบหลักฐานทางวิชาการอย่างรอบด้าน พบว่าเกิดขึ้นได้ชัดเจนเฉพาะในกรณีที่มีการใช้เครื่องมือที่ก่อให้เกิดละอองฝอย (aerosol generating procedures : AGPs) เช่น เครื่อง nebulizer แต่ในห้องที่ไม่มีการใช้เครื่องมือดังกล่าว มีการศึกษาน้อยรายที่พบสารพันธุกรรม อาร์เอนเอ (RNA) ของไวรัส แต่ก็เป็นเพียงชิ้นส่วนของสารพันธุกรรม ไม่ใช่ตัวเชื้อไวรัสที่แพร่โรคได้ ประเด็นนี้จึงต้องมีการศึกษาวิจัยต่อไป

หลักฐานในปัจจุบันบ่งว่าการติดต่อโควิด-19 ส่วนมาก ติดต่อจากผู้ป่วยที่มีอาการผ่านการสัมผัสใกล้ชิด ขณะที่ไม่มีการสวมชุดป้องกันส่วนบุคคล (Personal Protective Equipment : PPE) อย่างเหมาะสม ในผู้ป่วยที่มีอาการ สามารถตรวจพบอาร์เอนเอของเชื้อได้นานเป็นสัปดาห์ แต่เชื้อจะตายหลัง 8 วัน สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไม่มาก ถ้าผู้ป่วยหนักเชื้ออาจมีอายุยาวนานกว่า แต่การที่มีการพบอาร์เอนเอออกมาจากผู้ป่วยก็ไม่ได้แปลว่าจะแพร่เชื้อได้ ความสามารถแพร่เชื้อขึ้นกับปริมาณเชื้อที่ยังมีชีวิต

การแพร่เชื้ออาจเกิดจากผู้ติดเชื้อแต่ยังไม่มีอาการ เรียกว่า “การแพร่เชื้อก่อนมีอาการ” (Pre-symptomatic transmission) ระยะฟักตัวของโควิด-19 โดยเฉลี่ยคือ 5-6 วัน และอาจยาวนานถึง 14 วัน โดยถ้ามีการนำเชื้อไปเพิ่มจำนวนโดยกระบวนการพีซีอาร์ (Polymerase chain reaction : PCR) อาจพบเชื้อได้ตั้งแต่ 1-3 วัน ก่อนมีอาการ ทั้งนี้พบว่าผู้ติดเชื้อที่มีอาการจะพบปริมาณเชื้อมากในวันเริ่มมีอาการหรือก่อนเริ่มมีอาการเล็กน้อย

การที่เชื้อโควิด-19 สามารถแพร่โรคได้แม้ในคนที่ไม่มีอาการ หรือยังไม่มีอาการ เป็นเหตุผลสำคัญในการแนะนำให้ผูกหน้ากากอนามัย โดยเหตุผลหลักของการผูกหน้ากากอนามัยเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อสู่คนรอบข้าง มิใช่เพื่อป้องกันการติดโรคจากคนอื่น

การที่ผู้มีเชื้อแต่ไม่มีอาการสามารถแพร่โรคให้แก่ผู้อื่นได้ ทำให้เกิดคำถามว่า คนกลุ่มนี้มีสัดส่วนเท่าใด คำตอบเรื่องนี้ได้จาก “การทบทวนอย่างเป็นระบบ” (Systematic review) จากผลการศึกษาที่มีอยู่หลายการศึกษาพบว่าผู้ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการ มีได้ระหว่าง 6%-41% โดยเฉลี่ยอยู่ที่ราว 16% อย่างไรก็ดี ข้อสรุปจากการทบทวนอย่างเป็นระบบนี้ยังมีข้อจำกัด เพราะคุณภาพของการศึกษาที่นำมาวิเคราะห์ยังหลากหลาย บางการศึกษามิได้กำหนดนิยามที่ชัดเจน

แต่ที่สำคัญคือ สามารถแยกเชื้อไวรัสที่ยังมีชีวิต (viable virus) ของโรคนี้ได้ทั้งจากผู้ที่ไม่มีอาการ (asymptomatic) และผู้ที่อยู่ในช่วงก่อนมีอาการ (pre-symptomatic) แสดงว่าผู้ติดเชื้อทั้งที่ไม่มีอาการ และก่อนมีอาการสามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้ อย่างไรก็ดี จากรายงานการตรวจผู้สัมผัสโรค (contract-tracing) จากประเทศต่างๆ พบว่า ผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการมีโอกาสน้อยที่จะแพร่โรคสู่ผู้อื่นเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีอาการ

จากรายงานการศึกษาที่มีการตีพิมพ์เผยแพร่แล้ว มีการศึกษาหนึ่งในประเทศจีน ศึกษาผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการจำนวน 63 ราย มีหลักฐานว่า 9 ราย (14%) สามารถแพร่เชื้อให้ผู้อื่น รายงานอีกชิ้นหนึ่ง ตรวจผู้สัมผัส 91 ราย จากผู้ติดเชื้อ 9 รายที่ไม่มีอาการ ไม่พบการติดเชื้อ ส่วนอีกรายงานหนึ่ง พบผู้ติดเชื้อก่อนมีอาการ 6.4% แพร่โรคให้ผู้อื่นได้

ผลการศึกษาที่แตกต่างกัน พอสรุปได้ว่า ผู้ติดเชื้อทั้งที่ไม่มีอาการ และที่ยังไม่มีอาการสามารถแพร่เชื้อให้ผู้อื่นได้ แต่ไม่มากนัก โดยผู้ที่ไม่มีอาการแม้แพร่โรคได้ แต่แพร่ได้น้อย

****************